医改欠账，下任美国总统怎么还

今年七月，美国最大的商业医保公司之一Aetna宣布，要从“奥巴马医改”(正式名称为Patient Protection and Affordable Care Act，即“患者保护与平价医疗法案”)涉及的所有政府补贴医保市场(Health Insurance Exchange)中退出，剩下未撤离的自选保险计划，预计明年保费将会提高30%或者更多。Aetna的主要理由是政府没有采取足够措施降低保险公司的财务风险。简单地说，奥巴马医改扩大的保险覆盖面，会增加保险公司负担;而现有筹资方式和政府补贴可能不足以弥补损失，也未能有效减少逆向选择风险。这些变故，增加了很多人对于奥巴马医改可持续性的怀疑。整体上审视奥巴马医改的立法和落地过程，我们学到的最重要一课是：公共医疗保障制度立法的核心是筹资与补偿体制，而不是具体的支付方式。

对下一任总统来说，除了要调整奥巴马医改方案，还有一个更为棘手的任务：全面改革Medicare。Medicare支付的医疗费用超过美国医疗总支出的20%，对于整个医疗体系至关重要。为了满足婴儿潮一代的医疗保险需求、保持整个项目的可持续性，Medicare的改革升级，同样应该侧重于其筹资与补偿体制改革，而不是不停地调整其付费方式。

具体来说，Medicare 以及所有其他由联邦政府负责筹资的医疗保障项目，制度的核心均应当是联邦政府如何调控筹资方式——因为通过调控筹资与补偿体制，联邦政府可以同时显著地影响医疗服务供需双方的行为。2010年以来，有两个Medicare筹资与补偿体制改革提案引起过全美国关注：一个是2011年由民主党参议员Wyden和现共和党人议长Ryan提出的Wyden-Ryan方案，另一个是2012年由前共和党参议员Dominici和第一任国会预算办公室主任Rivlin提出的Dominici-Rivilin方案。两个方案均建议联邦政府将Medicare从“待遇确定型医保项目”(defined-benefit program)转型为市场化取向的“缴费确定型医保项目”(defined-contribution progam)，以此建立一个在竞争性的医疗保险市场上民众自由选择医保项目、政府补贴其保险缴费的新型医保筹资体制，改变现行按项目付费模式的医保体制。

上述两个提案体现了两党协商、公平讨论的政策原则，遵循这一原则，笔者提出另外一个Medicare筹资与补偿体制改革方案：Medicare Lifetime Value Based Payment Plan (Medicare LVBPP)。该方案包含以下六个要点：

1. 有两种医保方案供Medicare受益人自由选择，第一种就是现行的待遇确定型按项目付费的Medicare，第二种是由私立保险机构提供的医保项目，这种医保项目覆盖的医疗服务和Medicare一样，但有多种确定型缴费方案供参保人选择;

2. 从65岁开始，以其余生(或一个较长的时期)为时长，给Medicare受益人设定一个费用门槛，如果Medicare为该受益人支付的医疗费用多年累计后超过这一门槛，该受益人就要提高自付比重，选择缴费确定型商业保险的参保者则要提高缴费水平;

3. 为鼓励改变不良生活方式和注重预防，给没有发生医疗费用支付的参保人降低参保缴费;

4. 不管是现行按项目付费的Medicare，还是政府提供补贴的商业医疗保险项目，扩大医保支付范围，提高支付方式的灵活性，使其覆盖疾病预防项目和一些创新性的慢病管理模式。给予政府补贴的商业医保更多的与医院及医生协商定价的自由，不受CMS统一定价限制;

5. 建立重特大疾病医保补偿机制(catastrophic coverage)：如果Medicare支付的费用多年累计超过一定数额(远高于上述第二条设置的提高自付比重门槛)，减免个人自付支出;

6. 对于从65岁起，超过一定时限后尚未使用Medicare支付的参保人，降低个人医保缴费，或者降低其发生医疗费用时的自付比例。

提高自付比重门槛、自付比例、重特大疾病补偿机制以及健康维护奖励，是Medicare LVBPP关键的经济激励手段，其目的是理顺医疗供给方、患者和联邦政府三者之间的激励机制和责任分担机制。

对于医疗服务供方，Medicare LVBPP给予医院、医生和商保机构足够的时间逐步适应新的筹资和补偿体制，因地制宜地充分利用本地资源满足本地需求。不同于由上到下“一刀切”式地在全国推行同一种复杂的医保补偿方式，这个方案鼓励供方创新自己的服务模式以更好地满足所在社区的需求，鼓励他们和商保自主谈判医保支付方式。同时这个提案会简化行政手续、降低管理成本。同时帮助受益人退休时及时从雇主提供的商保转轨到Medicare补贴的商保，维持其享受的医疗保障水平的连续性，并保持其享受不变的医疗服务水平。最重要的是，笔者的提案会大大刺激对新的医疗技术的需求和研发，有利于慢性病诊断、治疗和管理水平的提高，使其更低价，更方便，也更个性化。

和现行Medicare项目截然不同，Medicare LVBPP赋予其参保人更多的选择权，允许其自主选择商保机构，允许其自主选择医院和医生，以实现与其个人需要和退休后财务安排的最佳匹配。医患之间最珍贵的莫过于双方的相互信任，这种信任一般是靠长期的合作建立起来的。连续稳定的保险覆盖是保护这种医患关系的必要条件，而Medicare LVBPP恰恰能最大限度地维持参保人退休前后保险的连续性和医患之间的信任。本提案是第一个建议给予参保人健康维持奖励金的Medicare改革提案，此举将大大调动参保人和医生一起做好预防和慢病管理的积极性。对延迟使用Medicare的经济奖励，亦会鼓励那些身体健康者延迟退休，以及更为明智地规划退休后的财务安排。此外，重特大疾病补偿机制消除了参保人的经济风险，也省去其在Medicare之外购买补充保险的支出，也会降低其自费支出。

对于联邦政府，Medicare LVBPP 重新界定了其在医疗领域的角色：要当裁判员，其责任是公平执法，让医疗领域的各相关方在预算范围内各显神通，通过竞争来不断提高医疗保健服务的价值和患者满意度。这一角色与现行体制下联邦政府的角色不同，在目前的做法中，联邦政府疲于奔命于从上而下地不断调整付费方式，看起来就像是一个成年投球手在操纵小孩子的棒球比赛，这种做法显然难以充分发挥真正的选手(市场主体)的能动作用。

总而言之，若欲实现Medicare的转型升级，联邦政府离不开7600万Medicare参保者和全国医疗服务提供方的参与和合作。婴儿潮一代和以前任何一代不同，特别是现在55岁以下的人口和女性，他们受过更好的教育，经济上更独立，而且需求和偏好都更加多样化。新的Medicare筹资与补偿体制通过促进参保者和医疗服务方的责任分担，通过强化双方的互信和合作，可以使社会更充分地践行民有、民治、民享的原则。(杨洲系艾默里大学卫生政策与管理系助理教授)

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