医保“漫游结算”开启,过度医疗监控成难题

第一财经其他郭晋晖2017-01-10 22:22

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当国家异地就医结算平台建成的消息传来时,段女士非常关心这个平台何时能够正式运行。

母亲因肺癌在北京治疗两年,50多万的医疗费虽能在老家山西医保报销大部分,但段女士一边要照顾病人,一边要筹巨额医药费进行垫付,加之北京往返老家找当地医保部门报销,这些都令段女士心力交瘁。

医疗保险异地报销中,存在着“垫资”和“跑腿”这两大痛点。这一老大难问题,随着人社部上月末宣布国家异地就医结算系统上线,跨省异地就医直接结算正式转入落实阶段。

近日发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》表示,2017年要基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。

不过,国家异地结算系统的启用,只是迈开了异地医保直接结算的第一步。第一财经记者调查时发现,一些地区医保基金如今面临着严峻的收支压力,“过度医疗”情况又在我国普遍存在。如何做好异地医疗行为的监管和医疗费用的审核,将是决定异地结算制度可持续发展的关键。

退休老人不用再“垫资”、“跑腿”

2016年以来,政府一直在加快推进基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算的步伐。异地就医直接结算的政策目标,是要实现李克强总理所提出的“使合情合理的异地结算不再是群众的痛点”,而非所有人都可以随处就医。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对第一财经记者表示,异地就医直接结算是有条件的,包括长期居住在本地而医疗保险关系在外地的人群以及一小部分需要转诊的重特病患者,并非全国人民今后都可以“漫游看病”。

人社部与财政部上月下发的《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(下称《通知》)明确规定,只有四类人可以申请办理跨省异地就医住院费用直接结算,分别是:异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员。

杨燕绥说,这项政策的主要受益者是异地安置的退休人员和随子女生活的退休人员,让这部分人在居住地看病不用再“垫资”和“跑腿”,以减少他们的后顾之忧。

近年来人口大规模迁移,离开家乡跟随子女养老的退休人员大幅增加,像段女士这样的家庭屡见不鲜。

老家在江苏的北京市民赵女士,母亲因脑出血几年前在北京就医,诊疗费共花了五万多元,异地医疗需要患者自己先垫付,这笔钱全靠家里几个兄妹凑起来。

赵女士告诉第一财经,从看病到报销完成前后花了好几个月,手续麻烦。“幸亏我们家里人多,一起凑钱给妈妈治病。如果家里拿不出这么多钱,可能就没法治疗了,我感觉这个规定不合理,太不方便了。”

按现行的医疗保险政策规定,若想实现异地医疗保险,必须先到户籍所在地的医疗保险机构办理申请异地就医审批手续,再到居住地选择定点医院。若在就医住院时想申请保险医疗费用,必须在经批准的定点医院入院治疗,住院期间的医疗费用需要个人先行垫付,出院后回户籍地保险机构凭有关票据进行报销。

由于异地医保结算需要垫资且报销手续繁琐,也令选择候鸟式养老的老人深感麻烦,甚至在一定程度上阻碍了身体状况不佳的老人选择候鸟模式。

在海南养老的安徽市民老郑告诉第一财经,因为嫌报销麻烦,他来海南前没有在当地办理异地就医申请。“我一般头疼脑热的,就自己买点药吃了,能不去医院就不去医院。要是有什么大毛病,还真不敢在这里长待。”

2015年3~4月,海南省卫计委与北京大学社会学系联合对非海南省户籍的季节性来琼人口进行抽样调查,结果显示,在对海南省医疗、养老等公共服务的具体评价上,候鸟老年人群体整体满意程度较低,尤其是对异地医疗结算需要垫资且报销手续繁琐意见强烈。

在国家异地就医结算系统正式投入使用后,参保人员只需支付由个人承担的住院医疗费用,其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。异地安置和异地居住的退休老人的异地医疗直接结算这一老大难的问题也将迎刃而解。

按照人社部既定的时间表,2016年底,医保基本实现全国联网,启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作;2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算,2017年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。

并非鼓励患者异地就医

异地就医结算系统启用之后,跨省结算会更加方便快捷,但这并不表示鼓励患者去大城市就医,相反《通知》要求参保地与分级诊疗的推进相结合,建立合理的转诊机制。

如果政府不尽快完善分级转诊制度,让患者自由选择机构就诊,异地就医即时结算,势必会造成患者涌向北京、上海等大医院。参保地医疗机构和医保经办机构如何判断转诊是否合理,关系到异地结算这个政策是否会被“滥用”。

人社部曾经就异地医疗做过一次摸底调查,结果显示,异地医疗中60%是在地级市之内的跨县就医,30%是省内的跨市就医,只有10%是需要跨省的医疗。

杨燕绥说,需要跨省异地转诊的只是一小部分重特病患者。医保经办部门应通过医保支付方式改革,提高当地三甲医院解决疑难杂症的积极性,为不必要转诊的患者提供满意的医疗服务。

由于跨省都是从经济欠发达地区向发达地区转诊,医疗费用也会比较昂贵,在全国很多地区,异地医疗费用支出对于医保基金造成很大的压力。

第一财经记者在地方医保部门了解到,一些地区每年异地医疗支出要占到全部医保支出的百分之二三十,管理比较好的地区也要占到10%以上,而且这种势头还在逐步增长之中。

杨燕绥表示,转诊的增多一方面说明患者对于医疗服务质量有了更高的要求,另一方面也说明一些地区医院管理和医保基金的管理都出现了问题。

同时,大规模向大城市转诊是与我国分级诊疗的医改原则相背离的。转诊不仅导致医保基金负担加重,病人的院外费用大幅增加、医保报销的比例降低,而且越是转诊,医患之间的信任度会越差,到了大医院很多检查都要重做一遍,这些都加重了患者负担。

“支付能力决定一切”

医保异地结算本质上并不是简单的技术问题,也不是建立一套全国性系统就可以解决的。它的背后,是由于医保支付能力和统筹层次过低,导致各地报销政策、用药目录及收费标准存在差异。

为尽快实现医保异地直接结算,此次国家异地结算平台并没有制定全国统一的待遇支付政策,而是采取了一种折中的办法:跨省异地就医,原则上执行就医地支付范围及有关规定,包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额,在原则上执行参保地政策。

而这一方法带来的问题是,参保地的医疗经办机构将难以掌控直接结算后异地医疗费用的支出。一位不愿透露姓名的业内人士表示,患者一旦跨省,本地的医疗目录就失效了,它们能控制的只是起付标准和支付比例等支付政策,并且无法对外地医疗机构的医疗服务进行智能审核和监控。

虽然人社部也下发通知加强监管,但从现在平台的运作方式来看,对于抑制异地就医所面临的道德风险和过度医疗的风险缺乏有效手段。

“由于参保地的医保经办机构对于就医地的医院没有任何约束力,容易出现医院和患者合谋,按最大报销比例来顶格花钱,国家系统没法进行监控,容易出现费用赤字。”这位人士说。

同时,为保证国家异地就医结算平台的正常运转,人社部财政部决定建立预付金制度。

预付金是指参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于支付参保地异地就医人员医疗费用的资金,原则上按可支付上年两个月异地就医医疗费用的额度核定,按年清算。

按照规定,预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。我国各统筹地区医保基金旱涝不均的状况也使得预付金能否按时足额征收成为一个未知数,对于一些医保基金已经快要“穿底”的地区,提前上交每年两个月的预付金并不容易。

这位人士表示,现在异地就医结算的政策对于参保地来说压力非常大,它交出一部分资金,也失去了对医疗服务项目的审核权,只能通过起付线等支付标准来控制费用。一旦预付金用完,就医地就会停止提供医疗服务,医保基金和地方财政还必须为异地结算来兜底。

“作为以收定支的医保基金,支付能力决定一切。医保对于患者的报销比例、种类都是由医保基金的支付能力来决定的,异地医疗结算系统应该综合考虑各地的支付能力,否则不是地方的基金难以承受,就是参保者的利益受损。”这位人士说。

编辑:计亚

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