管好医保“钱袋子”，国家医保局建立飞行检查工作机制

“飞行检查”即将被引入到医保基金的日常监管之中。

26日，国家医保局发布通知称，将建立飞行检查工作机制，严厉打击各类欺诈骗保行为。这是继有奖举报之后，国家医保局在反欺诈骗保领域推出的又一项新举措。

这份《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（下称《通知》）还提出探索建立医保“黑名单”制度，积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系。今后，严重违规的定点医疗机构、医保医师和参保人员将可能被列入失信黑名单之中。

飞行检查进入医保监管

飞行检查，是跟踪检查的一种形式，指事先不通知被检查部门实施的现场检查。长春长生生物疫苗造假案的曝光就是源于国家药品监督管理局的一次飞行检查。

医保基金是人民群众的“救命钱”，国家医保局组建后不久便启动了全国范围内的打击欺诈骗保专项行动。

在专项行动期间，中央电视台《焦点访谈》栏目又曝光了辽宁沈阳两家医院花钱雇老年人住院骗取医保基金的案件，医保基金的监管形势不容乐观。

沈阳骗保案之后，国家医保局建立了有奖举报制度并启动打击欺诈骗保专项行动“回头看”，共计查处违法违规违约定点医疗机构3.4万家、定点零售药店3.2万家、参保人员2.4万人。

《通知》中称，2019年要实现监督检查全覆盖，巩固基金监管高压态势。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

《通知》提出，国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。各省级医保部门接到飞行检查通知后，要严肃工作纪律，积极主动配合检查，并按要求完成飞行检查后续查处工作。

国家医保局还划定了打击欺诈骗保的重点领域，对不同的监管对象分类打击，对应施策。

对于二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

管好医保“钱袋子”

当前的医保基金收支状况，将打击骗保推上了新高度。医保正在从“扩增量”调整为“保存量”、“优存量”，有效解决医疗保障基金“跑冒滴漏”和整治药价虚高、过度治疗等一起成为保障医保基金安全的重要举措。

年初的全国医疗保障工作会议把维护医保基金安全作为2019年的首要任务，会议提出要持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。

国家医保局副局长陈金甫在上周末举行的第五届全国社会保障学术大会上表示，随着经济增量支持的减少，医保基金所面临的收支压力将会加大，医疗费用支出、基金支付也面临相应的风险和压力，未来医疗保险制度靠增量支持保障制度的拓展和保障待遇提高已经不太可能了。

陈金甫说，当前医保必须向改革要红利，去年9月以来进行的打击欺诈骗保专项行动已经取得了明显效果，如果形成全国的态势，医保基金支出是可以减少的，这就是改革的红利。

由于医保欺诈骗保具有普遍性、多发性的特点，监管的难度很大。加之，我国基本医疗保险制度建立以来，一直重经办，轻监管。无论是专业程度还是人员素质，医保机构都无法与医疗机构相抗衡，在监管的利益博弈中处于劣势。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来表示，国家医保局未来要和卫健委合作，加大惩罚力度，比如说对于直接责任人员，终身取消行医资格、取消医院管理人的管理资格，相关医院要关停并按照诈骗追求刑事责任等。

《通知》提出，结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。