从经验中学习：保护医护人员，系统性管理感染性疾病职业健康风险

2月14日，国家卫生健康委宣布截至2月11日24时，全国医务人员确诊新冠肺炎1716例，占全国确诊病例3.8%，其中6人不幸殉职，占全国死亡病例0.4%。湖北医务人员确诊新冠肺炎1502例，其中武汉1102例。2月17日，中国疾病预防控制中心发布迄今最大规模的新冠肺炎流行病学特征分析，原始数据来自截至2020年2月11日中国内地报告的超过7万病例。相关论文发表于《中华流行病学杂志》，在为新冠肺炎患者提供诊治服务的422家医疗机构中，共有3019名医务人员感染了新型冠状病毒。

在我们为这些抗战在疫情一线的医护人员赶到无比悲痛之余，如何预防医护人员的职业感染问题也再一次进入我们的视野。因为他们不仅仅是控制疫情第一线的生力军，也是目前全国医疗卫生体系内抗击疫情、预防医院内感染爆发的中坚力量。但对于医护人员而言，新型冠状病毒只是目前日常工作中的重中之重，但并不是唯一。

根据世界卫生组织（WHO）发布，目前医务人员职业危害因素主要为七个方面：

医院感染职业暴露，是指医务人员以及相关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中暴露于某种传染源的情况。比如血源性传染病感染或携带者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜；被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤；吸入具有感染性的气溶胶；直接接触了传染性物质。

根据2018年的《Journal of Infectious Diseases》的文献统计。医护人员感染埃博拉病毒病占2%-100%，马尔堡病毒病暴发占5%-50%。最常见的暴露风险情况是个人防护设备不足以及暴露于未识别的埃博拉病毒病/马尔堡病毒病患者。

2003年《中华医院感染学杂志 》对北京地区2003 年3 月20 日～2003 年5 月31日666 所医院进行医务人员SARS 感染调查。结果截止到2003 年5 月31 日止, 医务人员的发病率占社会人群发病率的23.25 % ,医务人员SARS 感染的发病期较社会人群前移, 综合门(急)诊医务人员SARS 感染发病率占医务人员感染构成比71.34 %, 其中护士占48.81 % ,医生占35.49 %;年龄< 40岁占83.58 %。调查结果证实医务人员在2003年SARS 暴发流行期间是首当其冲的被感染人群,又是SARS 医院感染中的重要传播链。

美国疾病预防控制中心报告，美国每年有8700 多医务人员因针刺伤而导致职业性感染乙型感染病毒；有成千上万医务人员感染丙型感染病毒, 其中85% 将转为丙型肝炎病毒长期携带者。截止到2004 年底美国医务人员中已有59人被确诊因职业因素感染了艾滋病毒，其中48 人是由于针刺伤造成的HIV 感染，占84.2%。

此外，世界卫生组织、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署2010年11月19日在日内瓦联合发布声明，呼吁各国重视医护人员权益，帮助他们在工作中预防艾滋病与结核病。据统计，全球每年约有1000明医护人员在工作中感染艾滋病毒。医护人员在为艾滋病患者进行注射、输血时，可能会被针头扎破皮肤而被感染，此外，实验室工作人员、医学生，甚至保洁员和保安都有可能在工作中感染艾滋病毒或结合杆菌。

保护医护人员职业健康。目前，全世界主要的医护人员职业健康感染控制的关键组成部分包括：

1）接种预防腮腺炎、麻疹、风疹、水痘、百日咳、乙型肝炎和病毒性流感的疫苗；

2）在提供患者医疗照护时遵守标准预防措施，特别是在患者前后进行手卫生；

3）对潜在传染性疾病患者迅速评估并启动适当的隔离预防措施；

4）在临床照护潜在传染性疾病患者时正确使用个人防护设备，如口罩、N95口罩、护目镜和防护服等；

5）传染性疾病接触暴露后预防性的干预措施。

虽然在过去十年中，随着人们意识到高质量的医疗保健依赖于为医疗卫生从业者提供安全的工作环境，对其健康和安全的重要性关注度日益增加，但在医护人员职业健康管理方面还更多的局限于与艾滋病相关的血源性疾病。

2000年，在美国职业安全和健康管理局的《血源性病原体标准》，2010年颁布了《针头安全和预防法》，要求使用工程控制，也被称为预防伤害的更安全的针头装置。

2003年5月，欧洲护士协会在欧洲议会联合呼吁制定政策，确保获得更安全的针头装置。

2004年，加拿大萨斯喀彻温省成为加拿大第一个要求安全针头的省。

2013年，我国相关部门将《职业病分类和目录》规定进行了调整后，医疗卫生人员及人民警 察在职业活动或者执行公务中，被艾滋病病毒感染者均纳入职业性传染病范畴。

随着对新型冠状病毒肺炎的传播性逐渐被了解，临床医务工作人员的防护指南也逐渐出台。同时，相应的社会保障和职业保险也都为医护人员感染风险预防提供了有利举措。但如何将这次针对新型冠状病毒肺炎爆发的应急性管理措施逐渐转化为对医疗卫生行业从业者职业健康管理的长效机制，也是目前广大医护人员所高度期望和关注的。

现今，随着新型冠状病毒肺炎传染性疫情的爆发与诸多未知的不可控因素，各级医疗卫生机构正面临着不能间断各个学科医疗服务需求和院内感染风险控制的压力。医护人员的职业感染风险管理只是其中之一。正如广泛应用的风险评估与管理的瑞士奶酪酪模型(Swiss cheese model) 所描述：组织活动分为不同层面，每个层面都会存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，当它刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。

因此，当我们在关注医护人员的职业感染风险的同时，其他的组织漏洞也需要同时引起高度关注。越来越复杂的工作环境、诊疗技术快速迭代、医疗设备和耗材的供应链管理及各种超预期的突发事件、不确定的自然因素和对IT系统的依赖性，都给医疗机构的日常经营管理带来了不确定性。所以，更需要导入前瞻性风险管理方法来及时应对当前不确定的组织外部和内部环境，采用全面的、结构化和系统话的管理方法来应对目前医院运营管理的挑战、通过变革管理，努力将危机转化为机会的实践。

国际标准化组织（ISO）在2018年发布的《ISO31000 风险管理指南》明确从原则、框架和流程角度阐述如何将风险管理与组织运营管理体系结合，并作为组织治理架构和领导力的一部分。此外，具有155年高风险行业风险管理经验的挪威船级社（ DNV GL）也在2013年根据实验室生物安全管理标准开发并发布《感染风险管理标准》，该标准框架涵盖18个要素，旨在通过现代化、完整并可操作的框架，来帮助组织改进其在感染风险方面的管理效果。

但是，我们也不得不看到的事实是，因为感染控制管理的投入对于任何医疗机构而言都属于成本，需要投入大量人力、物力，从消毒材料、设备维护与折旧、到医疗废物管理成本等等，所以不同的核算方法对对组织行为有不同层面的影响，因此如何针对医疗卫生机构在感染控制与医护人员职业健康方面进行投入进行更加科学的成本效益分析也为卫生经济学领域提出了新的课题。

本文作者：于新颜，DNVGL管理服务集团。