武汉一线医生拼尽全力 新冠肺炎危重症救治在“纠结”中前行

2月20日，全国新型冠状病毒肺炎患者新增确诊人数的数字骤降，但是死亡人数仍然达到114例。要降低死亡人数，就必须控制危重症病例的增加。危重症病人的治疗一直是新型冠状病毒感染肺炎救治过程中的重点和难点，但目前临床仍未找到有效的突破口。

“多器官衰竭”纳入临床表现

“我们早些时候收治的重症病人，除了少数转到普通病区和出院，其余的重症病人都转成了危重症病人。从过去一段时间的经验来看，病人只要上了呼吸机的，基本上很难有好转回来的。”奋战在武汉市肺科医院一线ICU病房的邬明医生对第一财经记者表示。

1月21日以来，邬明医生一直奋战在抗疫的第一线。他接诊的病人都是重症和危重症病人。但直到今天，对于危重症病人的治疗都一直没有有效的办法。这加大了一线重症救治的压力。

“这次感染新冠肺炎的病人病情的变化非常复杂多端，这让我们的救治感到非常纠结。”邬明医生向第一财经记者坦言，“我们也在不断摸索，但现在看来还是很难。”

他告诉记者：“ICU用的呼吸机只是对病人的呼吸系统，维持生命提供的一种支持手段，ECMO（体外膜氧合）也仅仅是一种呼吸和循环支持‘终极治疗’的方法，不能从根本上解决问题。”

在2月19日公布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》（下称：“诊疗方案”）中的临床表现中提到：“重症患者严重者除了‘快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍’之外，还可能出现‘多器官衰竭’。”

在重型、危重型病例的治疗方面，《诊疗方案》增加了“康复血浆治疗”，建议适用于病情进展较快、重型和危重型患者。其他治疗措施，将有高炎症反应的危重患者，“有条件可以考虑使用体外血液净化技术”，修改为“有条件的可以考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。”

2月8日，华中科技大同济医院、中部战区总医院和武汉市肺科医院等机构联合在医学网站Medrxiv提交的一篇提示新型冠状病毒肺炎患者肾脏损伤风险的论文的预印本中提到，在对59例新型冠状病毒患者的研究中发现，肾功能不全很常见。邬明医生也是研究的参与者。

这篇论文强烈建议，在监测新型冠状病毒感染者的肾功能时应高度谨慎，并强烈建议应用潜在的干预措施，包括持续的肾脏替代疗法（CRRT），以尽早保护患者的肾功能，从而有效降低危重症率和死亡率。

最新版的诊疗方案中所做出的修改，也是对上述论文提示风险的一个回应。但病毒是如何侵犯到人体肺部以外其他器官的，仍然有待尸检得出的病理报告。

邬明医生告诉第一财经记者：“我们现在考虑的就是，一个是病毒直接的病理作用，另一方面是免疫系统产生的炎症风暴产生的作用，也有可能是这两个方面交叉产生的问题。这个到底是哪个方面有问题，就需要病理具体来看了。”

他同时指出，不同时期病变中的活体检验，也会对病变的范围，局部组织器官改变的病理过程提供信息。但就目前新型冠状病毒对肺部的感染侵犯来看，病理变化比较复杂。

“奇怪的是我们发现肺部病变好几种变化都有，比较复杂，不像是平时看的肺炎那种分期很明显的。而且现在我们的诊疗指南也没有给出一个具体分期的指引，都是临床自己在摸索，比较盲目。”邬明医生告诉第一财经记者。

“血浆疗法”资源技术都有挑战

血浆治疗是一项古老而又创新的急救措施之一，在近十几年的突发传染病中得到应用。在此次应对新型冠状病毒的治疗中也不例外。

科技部生物中心副主任孙燕荣在2月17日国务院联防联控机制新闻发布会上表示：“康复者恢复期血浆治疗对于重症治疗，临床研究显示恢复期血浆具有安全性和一定疗效。”她呼吁治愈出院的患者能够献出自己的血浆，给重症和危重症患者带来希望。

然而，尽管在新版的诊疗方案中也提出了“康复血浆治疗”的解决方案，但是在实际的操作中，仍然面临很大的难度，这些难度来自资源紧缺和技术两方面。

邬明医生对第一财经记者表示，血浆置换是指把病人自身的血浆替换成等量的健康人的血浆，每个病人每

次要输2000毫升的血浆。“这个输血量非常大，不可能每个人都得到血浆置换的治疗。”邬明医生告诉第一财经记者。

他同时说道，血浆置换的目的主要是去除病人体内的有害成分，当然也可能同时把一些有用的成分去掉了。但这并不能达到抑制目前棘手的炎症因子风暴的目的。“炎症风暴用CRRT的方法，也就是持续的血液净化可能有效。”邬明医生告诉第一财经记者。

对于下一步危重症病人的治疗方向应该往哪里走？邬明医生也感到“纠结”。他提出目前危重症患者治疗的两点思路：“一个是呼吸支持有没有比较好一点的方法，第二个就是早期病毒侵入的途径能否切断掉，比如说让早期病毒的载量减下来。如果是出现免疫损伤，能不能也尽早减下来。”

但要解决这两个问题并不容易。邬明医生告诉第一财经记者：“我们现在有几个上了呼吸机以后也基本上不行。一种是我们呼吸机呼吸的参数给的特别高了，压力特别高了，但是气打不进去；第二种就是气打得进去，但是气在肺里面不能跟血液交换，这也是一个难点。”

如果呼吸机不行，就只能上ECMO，但ECMO上了后也不是万事大吉。“上ECMO以后病人一般是气管插管、深度镇静，这可能会导致有痰咳不出来或者继发的感染，都是比较麻烦的情况。”邬明医生对第一财经记者表示，“我们也考虑做一个新型的ECMO系统，但这对整个医疗团队要求很高。”

目前重症患者人数的居高不下，也让整个医疗费用体系承担了巨大的压力。第一财经记者了解到，ECMO建立当天费用是8-10万人民币，后续主要是监测费用。以湖北为例，监测费用是每小时600元人民币，全天24小时监测就是一天14400元。同时几乎每位重症病人都配合使用丙种球蛋白，一天8瓶，按每瓶700元计算就是5600元，这样使用ECMO的病人每天的用药费用大约在2-3万元人民币，即便不使用ECMO的病人每天的花费也在上万元。

截至2月20日湖北省卫健委公布的数据显示，湖北省重症病例人数9128例，危重症2050例，均在定点医疗机构接受隔离治疗。