商保公司如何助推“健康中国”战略？ 看“保险+服务+科技”的太保模式

“普通家庭如果有人患上尿毒症这样的大病，几乎会拖垮一个家庭；而对于一个贫困家庭来说，更是做不起换肾手术，负担不起高昂的医疗费。感谢国家政策和太平洋保险的经办服务，让我拥有了第二次生命！”患有尿毒症的咸宁市通城县建档立卡贫困户丁相如感慨道。

在国家“四位一体”的健康扶贫政策下，依托中国太保对于精准扶贫人员补充医疗保险的及时经办赔付，高达50万元的医疗费用，丁相如最后个人只承担了5000元，避免了他在脱贫的道路上因病返贫。

事实上，这只是中国太保助推“健康中国”战略中的一个缩影。作为国家多层次医疗保障体系中的重要组成部分，中国太保这样的商业保险公司近年积极参与全国各地基本医疗保险经办，承办大病保险、医保补充保险、长期护理保险等惠民政保业务，帮助国家完善多层次医疗保障体系。

截至一季度末，中国太保寿险各类政保业务覆盖政府客户共计218个，在办各类医保合作项目227个，覆盖23个省/自治区/直辖市、88个地市、443个县区，服务1.08亿参保人口。

“作为社会保障体系的重要组成部分，保险行业积极参与承接‘健康中国’战略，聚焦健康养老事业发展，既是责无旁贷的历史使命，也是自身发展的必然要求。”中国太保寿险常务副总经理王光剑表示。

在行业参与“健康中国”相关政保业务的过程中，中国太保通过其“保险+服务+科技”的独特方式，已然打造了标杆式的“太保模式”。

构建“健康态”服务生态圈

在1.08亿参保人口背后支撑着的，是中国太保寿险的“健康态”服务生态圈。

之所以能够构建出一个生态圈，是因为太保寿险的政保合作业务并非仅仅在经办过程中承担简单的“出纳”角色，而是以“保险+管理式医疗+健康服务”的路径来整合内外部优质资源，全方位、全场景、全覆盖地提供全生命周期的风险保障和健康管理服务。

在不断的摸索过程中，中国太保寿险的“健康态”服务生态圈最终生根发芽，结出了“管办分开、保医衔接、六保一体”的“肥西模式”、通过大病保险精准扶贫的“钦州模式”、就业扶贫与健康扶贫相结合的“蓉城长照”等累累硕果。

以已经成为长照险制度建设标杆的“蓉城长照”模式为例。“有利于促进养老服务产业发展和拓展护理从业人员就业渠道”是成都长照险制度建立的初心之一，自2017年开始经办成都市长期照护保险以来，中国太保寿险四川分公司充分发挥长照制度带动产业发展的独特作用，实现了更广泛促进就业、更精准脱贫攻坚的目标。截至2019年6月，成都长照太保承办片区新增长期照护险经办、失能照护服务、照护质量回访指导等就业岗位近2万个，6300余名低收入人员通过培训成为失能照护服务行业从业人员，其中的贫困人员实现了就业脱贫。

数据显示，自2016年以来，中国太保寿险已累计承办52个长护险项目，覆盖全国12省市自治区的31个地市，服务人群逾2800万，赔付人次逾30万，持续领先同业。

而在大病医保方面，中国太保寿险自2012年开展城乡居民大病保险制度的承办，有效满足了参保患者避免因病致贫、因病返贫的保障需求。截至2020年一季度末，中国太保寿险已在全国15个省、48个地市开展大病保险业务，覆盖人群8200万人，累计服务1185万人次，累计赔付133亿元。

同时，健康扶贫也是中国太保寿险助推“健康中国”战略的一个重要方面。截至2020年一季度末，其通过大病保险和补充医保项目，累计覆盖建档立卡贫困人口648万人，累计提供保险保障额度约3万亿元，累计赔付203万人次，赔付金额14.2亿元。更加难能可贵的是，在保险产品之外，中国太保寿险还通过下乡进村，开展医疗咨询、扶贫义诊等活动来助力提高各地的医疗健康水平；通过为贫困人口提供持续的健康服务、健康干预，引导贫困人口养成健康的生活方式，减少和防止疾病的发生；通过优化升级医疗保障经办管理服务，为贫困人口提供更加便捷医疗费用结算。

科技赋能，寻找社会效应和经济效应的平衡点

与纯粹商业保险不同，政保业务提供的产品和服务属于准公共产品，更多体现的是社会责任，从经营来看也遵循着“保本微利”的原则，整个行业尚处于赔付较高的状态。

既然如此，为何要参与政保业务？据中国太保寿险介绍，积极参与政保业务既是履行社会责任，从自身业务角度也有自己的通盘考虑。

王光剑表示，商业保险公司参与此类政保业务，首先可以积累大病、基本医保等经办业务经验和精算数据，通过对健康信息、就诊情况、理赔情况等数据的积累，不断修正保险费率，使政保业务本身做到经营可持续；同时为商业健康保险产品的开发、定价，尤其是特定人群保险产品的定价，提供可供参考的依据。其次，政保业务往往具有服务人群多、社会影响广、服务要求高的特点，通过经营政保业务，可以扩大商业保险机构的影响力，增进全社会对保险的理解和认识，进而推动商业保险的发展。再次，商业保险公司在参与政保业务的过程中，可通过风控技术和项目统筹，实现一定程度上的保本微利，为公司的整体经营作出贡献。

那作为上市公司，在社会效应和经济效应之间如何寻找平衡点？中国太保寿险的答案是科技加持，管理优化。

王光剑表示，为了克服政保业务中“保本”不易、普遍亏损的问题，中国太保寿险一方面积极引入先进的风控技术和管理方法，利用大数据、精算等专业技术工具，对项目的筹资、待遇、赔付等进行严密测算，提高内部的损益管控水平；同时通过智能监控、智能审核等系统工具，对诊疗行为进行事前、事中、事后全流程的监控审核，及时发现违规医疗行为，提高基金的使用效率。另一方面积极尝试大病保险和基本医保一体化经办的管理方式，这有助于控制运营成本，减少基本医疗保险和大病保险的重复投入，也有助于从诊疗行为的源头开始进行医疗行为监控，降低不合理医疗费用。此外，在河北黄骅等部分地区进行健康干预、慢病防控等方面的尝试，也可以通过提升人群的健康水平，从源头上减少因疾病发生而产生的费用。

“通过加强项目全生命周期的风险管控和损益管理，我们目前的整体赔付管控在市场上处于领先水平。”王光剑称。

事实上，科技赋能也是中国太保寿险在参与政保业务中的重要一环。据了解，以控费为核心，中国太保寿险积极打造系列管理式医疗技术，自主研发了智能审核、智能监控、智慧医保等管理工具，在医保基金控费、筹资定价、风险预测等方面发挥良好作用，目前已在15个城市落地实施智能审核技术，覆盖近4600家医疗机构，累计审核金额427亿元。仅在常州武进一个地区就直接减少不合理支出2.79亿元，追回违规医保费用900多万元。同时，中国太保寿险以科技创新为驱动，运用大数据精算技术，推进服务能力的转型升级。成立大数据实验室，研究形成“健康风险评分”“失能人群精准预测”等30余项分析模型与技术专利，从医保基金控费、扩大承保人群、创新增值服务、改善客户体验等方面推进服务能力持续提升。