平安“管理式医疗”落地三甲医院 HMO模式本土化有待探索

10月19日，平安健康险与南方医科大学深圳医院签署战略协议，正式开启公立医院管理式医疗新模式，为参保人提供医疗服务、专家服务、健康管理服务、增值服务等四项核心服务。

早在2015年4月，“平安好医生”正式上线之际，时任平安健康保险股份有限公司董事长兼首席执行官、平安健康互联网股份有限公司董事长的王涛就曾公开表示，平安健康险与平安健康互联网公司将成为平安健康端的两个翅膀，平安健康端的目标为打造中国式管理医疗HMO(Health Maintenance Organizations)。今年，随着高管分管的领域变动，王涛开始专注于健康互联网，现任平安健康险董事长兼CEO杨铮接过健康险的大旗，并于7月份进行战略调整，提出要成为中国最大的管理式医疗健康保险公司战略目标。

尽管“管理式医疗”在海外是成熟的医疗保险模式，然而，鉴于国内差异性的医疗卫生体系政策、社保模式以及保险机构的成熟度，完全照搬几乎是不可能的，而未来HMO模式如何本土化还有待保险机构与医院的共同探索。

管理式医疗如何落地

管理式医疗保险起源于上世纪60年代的美国。它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。

管理式医疗是高效率的医疗运营体制。其实质在于，医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者转变为介入医患关系之间的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题。

具体来看，管理式医疗组织通过为参保人指定服务提供方，引导参保人选择家庭首诊，提倡健康管理，力求通过降低疾病发生率来控制赔款;保险机构和医疗服务提供者则通过协议共担风险，防止过度医疗。控制医疗费用，保证医疗质量。

参考美国管理式医疗，可以划分为医疗保健组织(HMO)、优先医疗服务提供者组织(PPO)、定点服务计划(POS)、责任医疗组织(ACO)等不同的模式。

然而，真正将管理式医疗保险落地并不容易，因为每个国家的医疗卫生体系政策相差很大，细分下来大致可分为美国模式、德国模式(包括日本、中国台湾)、英国模式等。但即使同属德国社保体系模式，日本、中国台湾与德国的社保体系也各有不同。

所以在不同社保体系之下运作的各类型商业保险模式，不可能完全在国内复制运用。这也是商业健康险的特别之处，它需要在国家的医疗体系之下考虑商业模式，并与各关联方进行合作。相较之下，产寿险的业务模式相对简单，借鉴国外经验也较容易。

“我们在借鉴国外经验时，必须要考虑国内的医疗体系的差别之处，比如国内的医保占据相当支付比例，我们在设计产品时就需要考虑与医保对接的问题。另外，与国内以公立医院为主的医疗体系不同，美国是以私立医院为主，而中国台湾的非营利性医院数量巨大，所以在不同国家的医疗体系下，各国保险公司所面对的服务方痛点也不相同，各自采用的商业模式亦存在差别。”杨铮对本报说。

但国外技术方面的经验是可以采纳借鉴的，比如怎样做参保人的管理、怎样做医院的管理、怎样做付费模式的设计(与医疗机构做付费结算、付费方式等)。借鉴上述经验之后，国内健康险公司就需要考虑与国家的医疗体系相结合，设计出可行的商业模式。

从按项目收费到按病种付费

今年9月份，平安健康曾与美华医疗集团合作推出国内首个“管理式医疗”项目，但与美华医疗不同的是，此次平安攻破的是整个医疗体系中的核心—公立三甲医院。近两年，公立医院改革棋至中局，作为医改的重心，医疗控费一直是块硬骨头，如何迸发医院和医生内在的控费动力至关重要。

数据显示，我国医疗费用支出增长迅猛，5年平均增长率超过20%，控制医疗费用过快增长十分紧迫。为此，2015年10月，卫计委等5部门联合发文《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。

杨铮对本报表示，推行管理式医疗有助克服医患关系中的市场失灵，解决医疗费用和质量问题，通过采用科学的支付制度，兼顾患者、服务提供方(医疗机构)，以及支付方(保险公司)的利益，通过与服务方共担风险、共享收益的模式，激励医疗机构主动参与到成本控制中。

据了解，此次平安健康险与南方医科大学深圳医院的合作中包含三大模式创新：支付领域，双方将针对不同类型的医疗费用尝试不同的结算模式，如按人头包干、按病种付费的模式，共同控制医疗支出;服务领域，双方将实现系统实时对接，实现医疗费用的实时结算、并实现线上挂号预约、线上问诊、健康管理、康复护理;风险控制领域，双方在合法合规的前提下，共同推进数据分析，提升运营与服务效率的同时，共同探索建立先进的医疗风险管控体系。

其中，按病种付费也是目前公立医院探索医疗成本费用管控的新模式，“在中国整个医疗体系中，过往都是按项目收费的，这种收费模式也产生了医患纠纷、看病难、看病贵等问题，管理式医疗在美国有比较成熟的经验，其在推动前期对整个病患服务体验、就医流程、医药成本费用的管控都起到积极作用。当然，全面按病种收费落地还是一个探讨和磨合的过程，可能刚开始我们一步步来，挑出若干个病种进行。”杨铮说。

对此，深圳市医管中心党委书记张丹表示，按病种付费在深圳市已经开始迈出第一步，目前在港大深圳医院已经有10个病种是按病种付费，“在国际上是按病例分组进行付费，简称DRGs，这是一个合理的按照疾病，当然疾病不是单一的，有一些并发症、合并症等等，按照疾病相关病例分组应该付出多少费用，可以比较有效控制医疗费用支出，减轻病人负担。”张丹说。

大健康战略

如今，在马明哲设计中的平安大医疗健康战略，包含三个重要组成部分，即patient(病人)、provider(服务提供商)、payment(医保支出管理和商业保险支出管理)。健康险要做的不仅仅是这个大医疗健康闭环中的支付方，而且还要整合更广阔的优质医疗资源。

作为大健康战略中的另一个重要的组成部分，平安健康云扮演了数据运营服务商的角色，其依托了平安集团的云平台、大数据，与试点城市和试点医疗机构合作,让用户能够随时获取并有效管理自己的电子病历健康档案，并逐步实现电子病历在医疗机构和学科间的互联互通。据了解，目前平安健康云已与过百家医院达成合作，至2016年底计划接入上千家医院。

另外，线上门户平安好医生APP，线下对接万家诊所，打造诊所管理平台，实现与病人的直接联系。最新数据显示，平安好医生用户量目前已过亿、月活跃用户过千万，今年5月顺利完成5亿美元A轮融资后，平安好医生估值已达到30亿美元。

王涛说，平安好医生主要搭建三层医生体系：核心圈层为全职聘请的自建家庭医生与专科医生团队，次圈层为与平安签约的全国三甲医院主任级专家名医团队，外圈层为外部社会化合作医生。

“这三个圈层的医生体系，能从预防保健、辅助导医预诊、复诊随访、疑难杂症第二诊疗等多个维度全方位覆盖用户的各种咨询需求。”他说。