科技助力遏制“医保欺诈”，智能控费成效显著

社会医疗保险是一项重要的民生工程，管好医保资金，用好医保资金，关系国计民生。近日，甘肃省人民政府与中国平安保险（集团）股份有限公司(下称“平安集团”)举行战略合作协议签约仪式，在科技助力医改、创新医疗服务模式方面展开合作。

记者了解到，平安集团旗下平安医保科技已在甘肃省落地“医疗服务智能监管平台”，提供医保基金的风险管理及精算分析、预测等服务，利用智能化技术手段及专业化管理经验，防范医疗费用不合理支出，规范医疗机构行为，有效抑制医疗费用不合理上涨。

据悉，截至2018年11月，上述医疗服务智能监管平台已覆盖全国200余城，与全国数千家医疗机构无缝对接，协助医保经办机构开展医保基金监管业务，审核统筹基金达千亿级别。

2014年平安就与厦门市医保局联手研发打造了医疗服务智能监管平台，除了可提供多种识别医保欺诈、浪费和滥用的解决方案外，还建立了覆盖全国的专业稽核团队。

据了解，近年来厦门市医保部门在日常监管中，通过这一平台进行医保基金使用情况分析发现，一些参保人长期在省内异地联网结算定点医院门诊超量开取药品，进一步调查发现，这些参保人具有参保单位、参保时间集中，户籍信息呈现地区聚集，就诊医院、就医时间、开药医生相同，所开药品数量和金额巨大等特征，其参保行为与就医行为极度异常，已远超出正常单位参保和就医看病购药药品使用量范畴，符合涉嫌以虚构劳动关系挂靠参保实施医保骗保欺诈特点。

针对上述情况，厦门市医保部门以涉嫌通过虚构劳动关系、有组织实施医保骗保向公安机关报案。厦门市公安部门与市医保部门有关人员通力协作，共同组成专案组实施抓捕。

此外，甘肃全省已落地家庭医生签约服务信息系统，平安医保科技还在内蒙古、黑龙江、湖南、重庆等省市，搭建了国内第一批家签平台，推进分级诊疗模式。

事实上，保险与医疗两大行业协同发展趋势已日益突显。近期，多家险企发力探索医疗健康领域。

此前的9月6日，首都医科大学附属北京朝阳医院与泰康人寿保险有限责任公司北京分公司"健保通"正式上线，保险公司与医疗机构通过信息系统直联，实现了商保一站式理赔。此前，中国人保也推进线上服务平台建设，以“互联网+健康保险+健康管理”的解决方案依托移动互联技术平台，实现资源融合共享，为客户提供健康咨询、健康档案、就医绿色通道等多样化健康管理。