智慧技术筑底，长三角医保一体化已行至半途

自上海向苏浙皖多家医院开启医保异地门诊结算以后，生活在宁波的35岁上班族周立，终于可以直接用宁波的医保卡在上海看病了。“在宁波社保中心进行备案后，我去上海瑞金医院看病花费的3000余元，其中90%的非自费部分都当场报销了。”周立告诉第一财经记者。

长三角医保一体化，是全国医保联网的一则预告。

“根据国家人社部的规定，将来的趋势一定是要用社会保障卡替代原先的医疗保障卡，实现全国范围内的通用。”上海市人力资源和社会保障局信息中心主任杜守国表示。

当医保插上智慧翅膀

医保信息互通是历史难题。如何在医保层面推进长三角区域一体化，相关政策部门慎之又慎。

原先的医保制度决定了困境所在，苏浙沪皖从城市到乡镇各级的发展不均，使得医保账户水平和待遇不同，医保基金的统筹层次也就各有高低，甚至同一个地级市下的县、市间都有各自的医保系统。

在如此信息、行政壁垒下，异地就医人员直接异地参保的实现程度低，异地医保机构也必然不会使用自身统筹基金为其承担费用；加快信息互联与互通，成为长三角区域内医疗机构、患者的普遍诉求。

“医联体”模式则率先打破僵局。近两年，上海所有三级医院及社区卫生服务中心，都参加了各种形式医联体建设，目前已建有医联体40余个，其中，上海交通大学附属仁济医院的宁波分院便是一个缩影。

“医院自去年底试运营以来，通过医联体平台的区块链技术，已初步实现了上海、宁波两地电子病历的共享，比如影像、肿瘤切片数据对接等；未来长三角地区乃至全国的医院或单位也均可以接入。”上海仁济医院副院长王育告诉第一财经记者。

第一财经记者注意到，区域医保信息的互联互通，也成为国家级各地医保部门改革独立后的首要工作重点。

以长三角地区为例，今年4月，三省一市医保部门明确了下阶段工作，即将异地就医门诊结算从原来的8个扩容到现在的17个统筹区；除原有的嘉兴、宁波、南通之外，江苏省新增了南京、泰州、连云港，浙江省则是杭州、温州，还有安徽的六安等。这也是继2018年3月住院异地结算政策上的又一大突破。

对于苏浙沪皖的患者来说，最大利好就是终于可以在上海刷医保卡看病了。上述提到的宁波患者周立告诉第一财经记者，他不但免去了预先需要自费的部分，也省去了再回宁波社保中心报销的麻烦。

经统计，从2017年到2018年底，在上海住院就医直接刷卡的宁波参保人员接近1.4万人。

长三角实现医保互通的共同点，就是由参保地医保基金来结算医疗费；也就是说，异地刷卡通过打通信息平台，并根据“就医地目录、参保地待遇”的原则当场进行报销。

下一阶段，长三角医疗机构联网将进一步覆盖，比如江苏、浙江两省在今年上半年就要将所有市级统筹区纳入联网覆盖范围，安徽省会在9月前将有条件的市级统筹区纳入联网覆盖范围；上海在今年上半年将全市二三级等医疗机构纳入联网覆盖范围。

“医保基金统筹层级的提高，可以避免医保业务工作的碎片化，更利于医保大数据的汇集。”价值医疗（中国）专家委员会秘书长梁嘉琳对第一财经记者说，“各地医保业务系统在独立和安全的基础上去实现数据共享，并在患者层面落地惠民，是长三角医保的重要发力点。”

除了保障数据、信息安全，医保平台的高效运作一定离不开智慧化系统的背后支撑。据记者了解，上海、江苏省厅、苏州、扬州，浙江宁波、温州、金华、嘉兴等长三角范围内的多个城市的医保基金实时结算系统，均由万达信息来统一承建。

以上海智慧医保建设为例，一方面，在异地结算上，该系统可以下接两定机构（医保定点医疗机构和定点药店）、区县医保系统，上接省、部异地医保结算平台，实现长三角地区参保人在本、异地就医“一卡通”。另一方面，在支付改革上，则通过基于大数据病种分组的分析结果，提出精细化监管分层模型，即将医保和医疗的控费规则延伸到医疗机构和临床医师。

由万达信息承建的全国首个异地就医门诊实时结算平台——长三角跨区域就医门诊费用直接结算系统也上线试运行了。万达信息总裁史一兵介绍，目前，该平台打通了包括江苏南通市、浙江宁波市、安徽滁州市等8个试点统筹区域及上海全市的医保结算系统；未来，在异地结算方式基础上，更多跨省医联体、远程协作等方式都可以通过系统实施。

价值医保指引控费

如果说异地结算为患者克服了“看病难”的问题，那么医保控费则为“看病贵”提供了多重解决方案；这其中，信息互通是第一步，形成更具价值的医保体系、合理控费才是最终诉求。

国家医疗保障局今年2月发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，2018年医保支出为17608亿元，2017年为14422亿元，其中长三角地区上海支出729.4亿元，江苏1149.4亿元，浙江为989.5亿元，安徽为269.4亿元，总计3137.7亿元，占全国比重约为20%。2018年医保支出增长了3186亿元，增长率为22.1%；控支出、调结构成头等大事。

有业内人士对第一财经记者表示，我国的医保支付多为定价后的被动按比例支付，医保支付标准同价格制定高度相关，价格的合理程度直接影响医保的支付标准。

如何实现合理价格？首先是对药品价格的限制。医保支付包含了药品、手术、住院、大病保险等项，而此前大力试点并推行的“4+7带量采购”政策便是对药品支出部分的强力约束。

在长三角地区，药品支付互补空间巨大。一方面，上海作为试点城市，其4年的带量采购经验有望向苏浙皖输出；另一方面，江苏作为医药生产、消费大省，且每年处方药及非处方药的采购量占到全国十分之一，如能采用带量采购经验，必将进一步惠及区域内患者。

“我们盼望‘4+7’模式也能尽快在我省推广，让大病患者吃上便宜药。”江苏南京鼓楼医院吴超副院长说，医疗的本质、医生的最高境界应当是“花最小的医疗资源治好最大的病”，降低药占比，让医生在医疗服务上多下功夫，而不是“以药养医”。

其次，是DRGs精细化按病种付费方式被提上日程。在该付费方式下，医保基金将根据患者所分入的疾病相关分组付账（依据患者的疾病种类、严重程度、治疗手段等），而不再是仅仅依据数量。这一方式，也有效弥补了药品大幅降价“一刀切”所带来的副作用。

浙江金华早在2016年便成为最早一批国家DRGs试点。以“病组点数结算”为核心，金华的7家医院因此实现增效节支收益3800余万元。595个疾病分组中432个病组费用下降或持平，占总费用的82.7%，154个病组费用合理上升，占总费用的17.3 %。同时，金华地区患者均次住院费用降低了170元，自费自负医疗费用增长率由2015年的2%变为2016年的-0.7%。

一样的病，一样的治疗，DRGs下可减费不少。“这是一种打包的捆绑支付，在保证服务质量的前提下，要使药品、检查、耗材、住院各方面资源的使用更有效和节约。因为收入固定，使用得越多，越会造成亏损。DRGs能有效提高医疗服务的效率。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南说。

再次，技术应用则进一步节省医疗服务成本。如今在长三角医疗机构间，远程指导下的集成数字化手术室也即将成为普遍应用。此前，复旦大学附属华山医院就院内的皮肤科与浙江金华市第五医院建立医联体，并在去年就与乌镇互联网医院实现了系统对接。

“我们可以把所有的病人留在当地，通过远程指导把病人的诊治和医生的教育在实时状态下做好，想象将来的图景，几十家医院可以在同时针对一个病例进行交流、指导和推荐，这样对病人来说，手术或者诊断会更准确。”复旦大学附属华山医院副院长毛颖说。

长三角医保一体化，其路径是城市试点、区域先行，具体方式是异地结算下的全国医保联网和多管齐下的支出控费，其最终导向则是更高质量的卫生改革。