从错误中主动学习，卫健委建患者安全不良事件报告系统运行良好

为了保障患者安全、减少可避免的伤害，国家卫健委两年前启动建立患者安全不良事件的主动学习和报告系统。两年来已经报告了多起不良事件，运行效果良好。

9月16日，国家卫生健康委医政医管局副局长周长强在新闻发布会上表示，从患者安全的角度，2017年，医政医管局和医管中心共同建立了患者安全不良事件的主动学习和报告系统，目的是非惩罚性的报告。大家从错误中学习，沟通和交流一些教训、经验。

中日友好医院在发布会上公布了监测数据。自2018年7月中日友好医院建立医疗质量（安全）不良事件报告制度及院内上报信息系统，截止到2019年9月4日，系统报告不良事件共计1054件，较往年明显增长。

“这说明我们医院这几年在营造良好的患者安全文化方面起到了一些作用。为了更好地提早发现系统中的误差，我们鼓励医务人员报告他所遇到的各种各样的差错，包括对病人造成损害以后产生的不良事件。通过这种鼓励可以看到报告数量比以前明显增加，这样我们能及早进行分析、研究，发现医院系统里面存在哪些隐患和漏洞，及时地修正、改进，避免其他患者再受到伤害，也避免其他的医务人员再犯同样的错误。”中日友好医院院长孙阳表示。

孙阳表示，建立报告系统，主要是希望能从错误、失败中学习，对于主动报告，不会处罚，处罚往往是针对瞒报。

为了保障患者安全，国家卫健委近年来做了很多努力，比如发布了《医疗质量管理办法》，建立了全国抗菌药物临床应用监测网、建立和完善了医疗安全（不良）事件上报系统、特定（单）病种质量监测系统、医院质量监测系统、医疗质量安全事件信息报告系统以及病理质控网及病理质控系统。这些信息系统的建立和应用，为提高医疗质量和保障患者安全提供了基础。

同时国家卫健委医政医管局陆续发布了每年的《国家医疗服务与质量安全报告》，为各级卫生行政部门管理医疗机构指明了方向。报告包括医疗服务的管理政策，医疗服务资源和服务总体的情况，以及医疗质量管理控制、数据分析和绩效评价体系和事故鉴定分析、医师资格考试情况分析和医疗质量安全（不良）事件的分析。

为了患者安全，国家卫健委在2018年4月12日发布了《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，要求各地将保障安全作为医疗管理的重要内容，大力推进患者安全管理工作，减少医疗服务中可避免的不良事件。

国际著名杂志《柳叶刀》去年5月发布全球195个国家医疗质量和可及性排名中，我国由2015年的第60位提升到2016年的第48位，1年时间提升12位，是进步最快的国家之一。2017年数据显示，全国三级医院门诊满意度89.45%，住院患者满意度95%。