医生薪资改革下一步：基层如何留住医生？医生劳务价值如何体现？

国家卫健委近日发布的数据显示，我国每万人口全科医生数由2020年的2.9人提高至2022年的3.28人，这虽已接近“十四五”规划目标（3.93人/万人），但与发达国家每万人口8~10名全科医生的数量相比仍有较大差距。

进一步分析全国卫生人员机构分布可发现，截至2022年末，医院占比超过六成（60.7%），基层医疗占比仅三成（31.6%）。

“大医院进不去，小医院不想去”，加之公立医院编制有限，薪资水平与部分医生群体的收入期待存在差距，不少历经五年制、乃至七-八年制的临床医学毕业生并未成为医院各科室的临床大夫。根据教育部阳光高考信息平台最新统计，临床医学专业每年毕业生规模约在8万~8.5万人，就业率在85%至90%之间，但很多医学院校毕业生进入医院就业的比例不到40%。

在基层留不住高水平医务团队的背景下，分级诊疗推进艰难。2022年，一、二级医院的诊疗量和入院量均较上一年有所回落，但三级医院诊疗人次与上一年持平（22.3亿人次），约为一二级医院诊疗量总和的1.5倍，三级医院入院量则较上一年增加了382万人次。

为什么学医的人越来越多，医生，尤其是基层医生的缺口仍难以弥合？业界人士认为，伴随“医改”的深入，重视医生收入问题、通过医疗服务价格改革提高医生收入显得尤为重要。

国家卫健委副主任雷海潮11月初在国新办举办的一场新闻发布会上表示，将与有关部门一道深化医疗服务价格改革，动态调整医疗服务价格，优化医疗机构的收支结构，统筹做好支付方式和人事薪酬制度等方面改革。

中国国际经济交流中心常务副理事长、全国政协经济委员会副主任毕井泉表示，医疗服务价格改革需要在总量控制、不增加社会医药费负担前提下，逐步把医疗服务收费和药品价格下放给医院自己制定。做到医务人员工资性支出主要甚至全部来源于医疗服务收入，药品耗材检查检验按成本收费不得有结余，若有结余则上缴财政。由政府有关部门核定医院业务收入总额，超出部分收缴。这样能够保证在不增加社会医药费总负担的前提下，逐步实现医疗服务价格形成机制的转换。

“医生下不到基层，关键在于医疗服务价格低”

毕井泉近日在清华大学举办的世界卫生健康论坛上表示，中国医疗体系最突出、同时也是医改必须解决的核心问题，是医生的收入问题，一个是收入水平问题，另一个是收入来源问题。这两方面问题在基层尤为凸显，导致基层“缺医”问题虽有所缓解但一直难以实质解决。

在毕井泉看来，从收入水平看，现在医生的收入水平不足以吸引最优秀的学生学医。据他介绍，2010年，国家研究制定全科医生制度的文件，并在北京召开有三所医科大学校长参加的座谈会。当时校长们反映，我国每年约有7万名临床医学毕业生，但最终成为医生的只有约35000人；2013年乡镇医院的医务人员中具有本科及以上学历的只有2%。近年来，前述情况有所好转，但是小医院和基层留不住人才的问题仍然突出。

“医生家庭的孩子70%不学医，医生职业吸引力相比国外有较大差距。”毕井泉说。

从收入来源看，2009年新医改文件中明确把医疗机构补偿机制改为服务收费和政府补助两个渠道。医务人员的工资性支出包括政府拨款、服务收费和其他经营的结余。但据毕井泉介绍，现状是政府拨款很少，医疗服务价格偏低，剩下的只能是经营结余。这种经营结余就是药品耗材、检查检验经营的结余。

在此背景下，“以药补医”的机制问题难以根除，并进一步加剧了基层的医生缺口问题。毕井泉表示，大医院有技术、有人才、有条件“以药补医”，以检查检验“补医”，而基层医疗机构尤其是执行药品经营零差率的乡镇医院，则严重缺乏通过上述手段“补偿”医生收入的“能力”。如果没有更合理合规的政策机制和手段，基层留不住专业人才的矛盾会进一步加重。

北京大学公共卫生学院副研究员、博士生导师傅虹桥在接受第一财经记者采访时也表示，目前，我国医务人员的劳务价值被严重低估，亟需推进“高水平、弱挂钩、阳光化、责权对等”的医生薪酬体系和人事体系。这里的“弱挂钩”就是医生收入不与药品、耗材和检查挂钩，但与其服务量（数量和质量）挂钩。

傅虹桥举例说，通过多开药，医生可能也只能多拿30％提成。以100元的药费为例，医生可能提成只有30元，但是医保和患者的实际支出却是100元，造成大量的浪费。如果通过医疗服务价格改革，将医生劳务价值提高2-3倍，直接将30元用于医务人员薪酬提高，那么医保和患者的实际支出就会节约70元，产生多方共赢的效应。

专家建议取消医疗服务政府定价，鼓励部分医生开办诊所

多年来，尽管各方均认识到了解决医疗服务价格偏低问题的重要性、必要性，但在实践中该项工作一直难以迈出实质性步伐。

原因至少有二：其一，找不到定价的“锚”。给医疗服务定价，实际上是给医务人员定工资标准。在目前的体制下，很难脱离其他事业单位的平均工资水平，单独定出医生的工资标准。其二，担心如果提高了医疗服务价格但药费、检查检验费降不下来，反而会增加社会的总体医疗负担。

“既然在现有的政策框架体系内，难以有效上调医疗服务价格，那是不是可以考虑适度、逐步放开医疗服务价格？”毕井泉说，改革开放从农村到城市，就是逐步从放开农产品价格、放开工业消费品价格到放开生产资料的价格。参考这一思路，下一步，可以考虑把医院里成千上万个医疗服务、药品、检查检验等价格，适度、 逐步下放给医疗机构自主制定。政府重点管原则、管总量，逐步放开那些微观上“既管不了、更管不好”的事情，让药品耗材、检查检验等回归诊断和治疗疾病的本源，而不是成为为发放医务人员工资服务的“创收手段”。

具体而言，对于医疗机构，一方面，取消靠经营结余发放工资的做法，使医务人员没有动力开“大处方”，有效减少甚至消除重复检查、重复检验等。另一方面，相关政府部门可按照前五年医院营业收入总额和年均增幅等，核定今后五年医院业务收入总量的控制目标，超出目标额度的收入经由相关部门上缴。由此，医院通过减少大处方和重复检查检验等节省下来的卫生费用，可用来提高医疗服务价格，以切实、有效、合理增加医务人员的工资性收入。

对于医保部门，则按各医院的收费标准和医保资金的承受能力，确定医保报销支付标准，差额部分由患者自己负担。“只要全社会的医药费负担不增加，医保资金的负担就不会增加。”毕井泉说。

此外，为更好解决基层的医生缺口问题，毕井泉还提出，应鼓励医生开办个人诊所，只要有患者、医疗服务价格合理，医生就会有积极性办个人诊所或到基层执业，基层也就有了合格的医生，“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区”的目标就可以逐步实现。

值得注意的是，根据一些公开报道，鼓励医生多点执业、社会化办医等推动基层医疗服务多元化的政策，已开始在多地试点落地。

8月31日，广东佛山卫生健康局发布的《佛山市支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的实施意见（征求意见稿）》中提到，鼓励公立医疗机构在职医师和退休医师到基层设立个人诊所，允许符合条件的社会办医疗机构加入医保定点。在此之前，北京、上海、广州等多地均已陆续开展试点，鼓励医师全职/兼职开办诊所。

对于医疗服务价格改革的方向，国家医保局价格招采司副司长王国栋在“国家医保局2023年下半年例行发布会”上表示，健全医疗服务价格动态调整机制。重点向体现技术劳务价值的手术、中医医疗服务项目价格项目倾斜，同时推动检查、检验等物耗为主的医疗服务价格有所下降。目前各地全部完成2022年调价评估，大部分省份符合调价启动条件。

基层留得住好医生，然后呢？

全球公共卫生非营利组织“决心工程”总裁及首席执行官、美国疾病控制预防中心前主任费和平（Tom Frieden）对第一财经记者表示，强大的初级卫生保健（Robust Primary Health Care）是各国卫生健康的基础。通过薪资等激励机制留住医生是关键一步，但并不能解决所有问题。

在他看来，“激励机制”至少还包含两方面内容。一方面，相较于医生单独“作战”，以医生、护士，药剂师和社会工作者等组成的专业协作团队，其服务效率更高，也更好达成“以患者为中心”的初级卫生保健网络建设目标；另一方面，要建立强大的初级卫生保健系统，上下级医院、公立医院和私人诊室的医生及护士、支付方等需要拥有同样的目标。目前，全球大部分地方的医疗系统都存在地理、人力、行政等方面的限制和分隔，这需要从根本上改变该国/地区医疗系统的激励和问责机制。

费和平解释说，所谓“根本改变”，也即让该国的医疗系统以减少社会医疗总支出为目标。基于该目标，辅之以合理的财政和收入补偿和激励机制，上级医院才会支持国家建设初级医疗体系。

目前，由于医院和医生个人的激励机制不完全契合，一些政策初衷难以达成。

比如，鼓励公立医疗机构在职医师和退休医师到基层设立个人诊所的目的主要为鼓励医师多点执业，目前多点执业的政策已经完善。但根据10月初佛山卫健委就前述征求意见稿汇集的民意，有医生反映称，政府鼓励在职医生开诊所，但医生所在单位可能并不乐意，会间接阻止或会找医生谈话。此前，在职医生的多点执业行为，虽然有相关政策支持，但落地时往往需要得到医院允许，并且医院有权对医生进行调岗或降低绩效。这就等于间接性劝阻医生，不要进行多点执业。“我们（医院里的）基层想跟政策走也不敢得罪单位。”

费和平还表示，另一种对医生的侧面激励，就是将医生从繁杂的辅助工作中解放出来。这就需要除医生之外，更多非临床医学背景的医务人员加入进来，形成精细化的分工。比如在美国，护士中有一类高级护士，他们可以去做普通医生不能完成的试剂注射等。

聚焦到中国，费和平日前曾去往多地农村基层调研。他表示，由于中国国土面积广、私人医疗市场占比较少，在更多偏远的乡村基层，还可以通过人工智能辅助医疗等创新性手段，解放医生并达成规范性诊疗。但后者在产品设计时需要大量时间和金钱投入，需要政府和慈善机构等予以较大资助。

清华大学医学院主任，新加坡国家科学院院士、美国国家医学科学院外籍院士、澳大利亚健康与医学科学院外籍院士黄天荫则认为，当谈及加强初级保健、医护人员短缺等问题，还需要回答的问题是“患者需要什么样的健康服务”。

“一个人的健康80%取决于非临床因素。这些应该从哪里学呢？是从老师那里学吗？是应该在解剖学的课上教给医生们吗？”黄天荫在前述会议上提出上述问题。

随着我国人口老龄化加速，慢性疾病的健康管理工作日益繁重，或将加剧医疗资源的供需矛盾。黄天荫认为，首先这类老龄化病的管理不应该完全由医院承担，医院对于患者的帮助往往也只是一次性的。

黄天荫说，新冠疫情之后，各国都看到初级卫生保健体系的重要性。目前，我国在该体系上仍有很大的提升空间。比如，有无充足的流行病学调查数据，慢病患者随访机制有无建立、护士缺口问题如何解决、基层医护人员的预防医学知识是否足以弥补医药和公众健康之间的鸿沟等。而这些问题的解决，均需要健康卫生基金以外的投入，政府应该考虑大量新建医院以外的支持性政策。