上海现行的分级诊疗体系，堵在了哪些点？| 2024上海两会时间

2015年，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为目标任务的分级诊疗制度。

将近10年过去了，上海的分级诊疗体系目前架构已建成得比较完整。在去年的呼吸道疾病传染高峰中，作为一级医院的社区卫生服务中心站到第一线，起到为三级医院分流的作用。但如何让广大市民在更广泛的程度上认可“基层首诊”和“急慢分诊”并自觉去执行？这至今仍是个难题。

而在社区卫生服务中心的分流功能不断强大以及三级医院尤其是三甲医院的“虹吸效应”之下，处于“腰部”的二级医院处境日益尴尬。相比有国家“托底”的社区卫生服务中心，二三级医院目前可以享受的国家拨款只占支出的10%左右。因此，二级医院的生存困境一目了然。

在这次两会上，也有不少代表将目光聚焦到分级诊疗的问题上。新闻晨报·周到记者分别采访了来自一二三级医院的两会代表，看看这些年分级诊疗在上海得到了怎样的发展，以及现存的难点和堵点。

分级诊疗·第一级 社区卫生服务中心

·现阶段最大问题是无法吸引更多病人就诊

·向下转诊信息无法打通也是堵点

作为一名社区卫生工作者，市人大代表、黄浦区打浦桥街道社区卫生服务中心主任金迎在近年来的工作中明显体会到，分级诊疗体系在持续推进中正变得越来越完善。而得益于医联体的建立以及一些政策上的加持和设备的完善，打浦桥街道社区卫生服务中心日渐成为更多居民就诊时的首选。

金迎告诉我们，如今各个年龄段的人群在社区卫生中心的就诊率呈上升趋势。“市卫健委做一个数据统计，现在常见病和多发病在社区的就诊率其实已经有38.2%了。同时，家庭医生签约率也已经达到44.36%。”

她说，“从这两个数据你就可以看出来，其实就诊的下沉是很明显的。社区居民跟家庭医生签约，就代表他信任你，愿意在社区卫生中心看病。”

加入社区专科医联体受益很大

打浦桥街道社区卫生服务中心属于瑞金-卢湾医联体，这也是上海市最早建立的城市医联体。但在合作过程中，大家也发现了一些问题。“我们家庭医生虽然能力不差，但他们对大医院的专科专家是不熟悉的。这样，我们在双向转诊中要把病人上转的话，就不能进行一个很精准的转诊。而老百姓肯定希望转诊后自己能看到大牌的专家，这就对我们的家庭医生提出了更高的要求。”

所以，黄浦区去年打造了一个社区专科医联体的项目，打浦桥街道社区卫生服务中心如今已和六大专科医院进行了合作，通过全方位的人才培养，信息平台的搭建等进行专科医联体建设，他们因此受益颇丰。

“比如说我们和五官科医院已经建成了云诊室，他们的一些制剂我们这边可以用，药品和信息平台也都是打通的。线上可以实时会诊，线下可以准确转诊，也让老百姓深刻地体会到了专科医联体带来的便捷。”

强有力的医护队伍+设备完善就能吸引更多病人

在很长时间里，大家提到社区医院的一个刻板印象，就是把这里看成配药的地方，很少会有人真的去那里看病。

但经过去年几波呼吸道疾病传染高峰的考验，很多社区居民开始改观。

“去年1月份，上海整个社区卫生服务中心系统承担了50%~60%的发热病人的接诊，而且很平稳度过，和二三级医院一起打好了这场仗。”金迎回忆，“当时瑞金医院的陈尔真副院长亲自来到我们这边下沉指导，在疾病的诊断和用药等方面都进行了细致的讲解。”

这样的硬仗也很好地锻炼了中心的医生们。“上海的社区全科医生，能力是非常强的，其实他们和二三级医院的医生准入是一样的，一直以来缺少的只是锻炼的机会。”

在金迎看来，培养一支强有力的优秀医护人员队伍是吸引病人的关键。其次就是设施设备的完善，打浦桥街道社区卫生服务中心配备有CT仪器，可以更方便为社区居民进行检查。

社区卫生服务中心在分级诊疗中正扮演着越来越重要的作用，但不可否认，无法吸引更多病人就诊还是现阶段最大的问题。

“二三级医院，尤其是三级医院相比社区医院，还是占有更多优质的医疗资源，更吸引患者。”金迎说，

“上海的老百姓就医太方便了，特别是像我们市中心的优质医疗资源太集中了。以我们打浦桥街道为例，周边一公里之内就有瑞金医院和九院，再远一点是中山医院。大家看病走到这些三级医院的距离和到我这边是一样的。所以我们怎样才能做得更好，把社区居民真正吸引过来就诊？其实我们还需要付出更大的努力。”

宣传和科普也是很重要的一环

大力的宣传是必要的。

“我们一直在做宣传，我们中心是上海市社区卫生科普影响力指数第一名。上海有259家社区卫生中心，我们的科普影响力指数已经连续两年第一名，这也是让更多市民了解社区卫生服务中心的一个很好的方式。”

但金迎也希望，全市所有二三级医院齐心协力共同形成整体的宣传氛围。让更多人了解社区卫生服务中心，了解家庭医生的签约制度。“而不单单是我们社区医疗机构自己做宣传，这样分级诊疗才能做得更好。”

此外，社区卫生服务中心在分级诊疗制度中遇到的另一个堵点，在于向下转诊时的信息并未完全打通。

“我们各大三级医院的信息和社区卫生服务中心还没有打通。有时候一些病人来看病，但我们不知道是上级的医院转给我们的。”她说，“因为我们向上转的时候是有信息标注的，但是向下转目前还没有。现在确实有很多困难的地方，但是我相信将来一定会打通的。”

分级诊疗·第二级 二级医院

·夹缝中求生存处境最尴尬

·强化“腰部”计划整合优势资源

我们的采访对象们几乎无一例外地谈到，在分级诊疗制度中，位于第二级的二级医院们目前的处境是最艰难的。这种生存之难，远远超过了在人们传统观念里处于弱势位置、且容易最被忽视的社区卫生服务中心。

一边是不断扩张的三甲医院持续发挥着“虹吸效应”，依靠优质医疗资源吸走了大量的病人；另一边，国家政策大力扶持社区卫生服务中心，他们的分流作用日渐显著，和二级医院的距离在逐渐缩小。二级医院医护整体实力偏弱，外加扣除医保外，收费相比三级医院并没有明显优势，导致了病人在多年间大量流失。

在巨大的生存压力下，已经有部分二级医院不得不转型成为康复医院和老年医院。但对于这种转型，很多二级医院的医护人员是持保留态度的。

所以，有没有更好的方式解决这个问题？

上海浦东新区中医医院院长、市人大代表冯煜在这次两会上提出了一份关于“强腰计划”的书面建议。他建议整合浦东新区两所中医院的优势，建设“上海中医药大学附属中医医学中心”。这种思路，对于其他二级医院也有一定借鉴作用。

“上海市医疗卫生金字塔构架已基本实现，‘顶天、立地’已达初步成效，市属三级医院的金字塔尖实力已列全国最前沿。”冯煜表示，“但区属医院的实力普遍偏弱，形成了不符合上海卫生事业发展的‘软腰’现状，我们急需改变现状，打造‘强腰’计划。”

他以浦东新区的二级医院现状为例，“大部分优质医疗机构集中在中心城区，大量市属三级医院的纷纷进驻，对卫生人力资源也有一定的虹吸效应，导致浦东新区区属医院专科发展、人才引进更趋弱势；而医疗卫生资源分布不均、卫生技术人员短缺、区域资源分布薄弱又更进一步阻碍了浦东新区“腰部”医院的实力提升，浦东新区区域内中医院更是如此。”

“区属中医医院力量不强，是长期以来浦东新区中医药事业高质量发展中的薄弱环节，两家区属中医医院目前仍是二级专科医院，医疗服务保障能力滞后、疑难重症抢救水平低下、学科建设薄弱、高层次人才紧缺，在服务能力、质量、效率、吸引力等方面的滞后表现，不足以让浦东老百姓把健康问题，交给区属中医医院解决。”

鉴于目前全市都在打造更有针对性的专科医联体，浦东新区也想启动“浦东新区中医专科（专病）医联体”，但是却受制于一个现实问题，即缺少一家三甲综合性中医医院担当这一医联体的领头羊。

冯煜因此提出建议，将浦东新区中医医院和光明中医院这两家区属中医医院的优势学科资源进行整合，整合后成立上海中医药大学附属中医医学中心。

“中心将建立不少于 14 个优势特色专科、专病临床协作为纽带，形成区域中医医联体， 加强与社区成员单位之间分级诊疗、双向转诊、能力提升、人才培养 与交流、科研合作等良性互动。”

如果一切顺利，冯煜希望新成立的医学中心能在短时间内争创三甲，为浦东再打造一个中医综合的东方医院。

分级诊疗·第三级 三甲医院

不但要建立医联体，更要打造紧密型医联体

继2015年颁布了“关于推进分级诊疗制度建设的指导意见”后，国务院办公厅又于2017年颁布了“关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见”。

成立医联体的初衷，是让它成为分级诊疗制度中一个重要的抓手。上海对此响应非常快，在2017年当年，就实现了每区一个医联体。

医联体有了，但它们发挥了应有的作用吗？上海市政协委员、农工党上海市委原专职副主委、上海交通大学医学院附属仁济医院血液科陈芳源主任在今年提交的提案中就提出了这个问题。

1999年就尝试过建立医联体

陈芳源向我们介绍，早在1999年仁济医院东院刚在浦东开业不久，就尝试过在浦东南片区域建立医联体，但当时医联体的紧密程度没有现在这么高。“就是其他医院有困难的时候找我们去帮助，如果遇到一些实在棘手的病患就转到我们这里来。”

二十多年后的今天，仁济医院当初的设想有了更好的政策加持，他们如今已和各区多家二甲医院之间建立了多个医联体。包括浦东新区的浦南医院，宝山区大场医院，嘉定区中心医院，以及马上就要开业的闵行区浦江医院，这四家区域性医疗中心都和仁济医院建立了紧密型医联体。

在仁济医院参与的医联体中，他们和浦南医院的关系是紧密型城市医联体。浦南医院的院长就是仁济派遣的，浦南医院还有38个科室主任全部由仁济医院科主任兼任，覆盖95%的临床医技科室，以人才建设助力浦南医院高质量发展。此外，浦南医院还挂了仁济分院浦南分院的牌，这样病人在浦南医院家门口就能享受三甲医院医疗专家的诊治。

双向转诊的通道被打通了

医联体之间保持紧密合作的另一大优势，在于双向转诊的通道将会被彻底打通。

陈芳源透露，“浦南医院前段时间碰到一个急性胸主动脉瘤破裂的患者，那里一看解决不了，马上开启主动脉夹层绿色通道，到仁济医院成功得到救治，之后患者通过转诊通道回到浦南医院继续后续康复治疗。因为我们信息都是互通的，病人的医疗健康信息都能得到共享。

“但如果没有建立很紧密的医联体，之前这种情况可能还要先请我们的医生进行会诊，这样就会耽误黄金的抢救时间。”

紧密型医联体，不但上转方便，长期以来的下转问题也得到了解决。“在没有医联体之前，包括我们仁济在内的三甲医院面对的一个大问题，就是一些病人很难向下转诊。”

比如，脑中风的康复病人。一个很现实的问题就是，三甲医院想把他们转到二级医院或者社区医院进行康复治疗，但下级医院往往不愿意收这类病人，这有多方面的原因。紧密型医联体建立后，这些双向转诊通道得以畅通。

问题和建议

这种紧密型的医联体，得益于浦东新区政府的牵头。实际上，大多数的医联体之间合作并没有这么紧密。

陈芳源在她此次的提案中剖析了一些医联体存在的普遍问题。在她看来，问题主要集中于几个方面。

首先是一体化建设程度不足。“囿于医联体内医疗机构在财政供给方式、单位性质、员工工资绩效等方面都有较大差别，使得医联体在实质性的一体化建设如财务人事等方面遇到很大的挑战。”公立医院目前的机构运行机制依然以“诊疗服务量”为主要导向，

“医保给付仍是按单体医院而非按医联体整体为单位给付，其预付额度又与医疗机构的业务量密切相关。这导致医联体内存在竞争张力，联而不合。”

其次，配套支撑程度不够，尚未形成有序诊疗格局。“不同等级医院间的医疗服务价格和医保报销比率差异较小，未能有效引导分级诊疗。”她表示，“并且医联体内双向转诊的平台建设和信息共享方面还不够及时、顺畅和完善，功能上无法形成服务闭环。”

第三个问题在于监督考核不完善。陈芳源指出，

“医联体考核中有些指标，难于归责于医联体中具体机构，在非一体化情况下导致落实困难，使考核监督效应弱化。同时在医联体内部，如果不匹配合理的内部分工和相应的报酬分配机制，单纯外部监督考核较难产生对员工的内生动力。”

对于现存的几大问题，陈芳源委员也提出了自己的建议。应该通过“着力加强组织领导，健全管理架构；加强医疗管理一体化；加强运营管理一体化；加强信息管理一体化建设，这四点来加强紧密型医联体一体化建设。

同时，完善政府投入方式和人事薪酬制度，健全对医联体的绩效考核制度建设以及加强全科医生的培养，并且积极探索医保支付方式改革试点。

分级诊疗制度在郊区的实施

面临哪些问题和挑战？

市区相比郊区集中了更优质的医疗资源，因此在开展分级诊疗的过程中，郊区医院显然面临了更多的问题和挑战。

复旦大学附属金山医院副院长、市人大代表王尔松向我们介绍，金山区现有公立医院7所，其中一所市级三甲专科医院，一所三级乙等综合性医院就是金山医院，两所二级甲等综合医院，以及中西医结合医院这四所综合性医院，另有两所区属专科医院。社区卫生服务中心有11个。

金山医院向上和中山医院签署协议，向下和四家社区卫生服务中心签约，组成了医联体。按照要求，长期稳定地开展包括双向转诊、专家下沉、技术培训等项目。

发热门诊的压力减轻不少

分级诊疗制度实施至今，王尔松最大的体会是金山医院在发热门诊上的压力确实减轻不少。“2022年12月，当时整个上海市二、三级医院出现医疗挤兑现象，上海市卫健委组织专家对社区卫生服务中心医师进行紧急培训，充分发挥社区卫生服务中心发热哨点的第一道防线作用。”王尔松说，“老百姓在就医过程中，发热哨点成了他们大部分人首诊时的选择，这对二三级医院的分流效果是非常明显的。后来，一部分发热哨点改成了发热门诊的形式。同时老百姓经过疫情三年，对病毒性传染性疾病的认识也有所提高，都乐意到离家较近的社区卫生服务中心去看病。”

在金山区总共11家社区卫生服务中心里，现已有四家配置了CT仪这样的大型设备，方便进行检查、诊断和治疗，也越来越获得了社区居民的信任。

因此去年一整年，金山医院在成人发热门诊这块的就诊量一直处于中等偏下。

郊区儿科分级诊疗实施仍待加强

但与此同时，儿童发热门诊的压力却始终巨大。由于金山区绝大部分社区卫生服务中心尚不具备为儿童看诊的技术和经验，孩子一旦有了头疼脑热还是直接到二三级医院来。

“因此在呼吸道疾病传染高峰期，我们这里的儿童就诊率一直属于高水平运行。”王尔松说，“目前，我们还没有形成一个儿科的三级诊疗体系。”

双向转诊实施过程堵点多

市区医院普遍遇到的双向转诊的难题，在地理位置偏远的郊区更加凸显。

“我们医院成立了针对双向转诊的医联体办公室负责这件事情，我向他们要了一些数据。”王尔松介绍，

“2022年我们与市级医院双向转诊才220左右人次，2023年也只有164人次；我们向下面的社区卫生服务中心双向转诊是什么情况？2022年144人次，2023年是337人次。这么一个量，对于一家像我们这样规模的医院的工作量或者就诊量来说是可以忽略不计的。”

而无论对市区医院还是郊区医院来说，造成这种现象的关键原因是同一个：医院在双向转诊的实施过程中积极性不高。

毕竟，如今的二三级医院大都面临生存的压力（注：国家每年拨款只占10%左右，剩下部分需自负盈亏）。在这样的大背景下，医院对于病人的态度就是“能留则留”。

身份界定的尴尬

身处医联体中的郊区医院，另一个尴尬在于身份的界定。金山医院是三级乙等医院，理论上应该处于医联体的领头羊位置。

但由于金山医院属于区域医疗中心，而区域医疗中心之上必须有一个国家级或省级医疗中心，因此他们又不算到顶。

“我们既有三级医院的身份，同时也承载了二级医院上下联动转诊的功能。”王尔松表示，“现在各地的三级乙等医院都存在这个问题，只要不是三甲医院，三乙和二甲中间没有什么很明显的界限。”

因为界定不明确，也导致病人就医时不明就里。甚至很多人觉得三乙就是二等，因此影响了信任度和就医率。“但实际上，我们技术能力更接近三甲，比二甲要高很多，这确实蛮尴尬。”

所以金山医院现阶段的一个重要任务，就是创三甲。但除了技术项目的要求外，三甲的标准中还包括了每年必须达到一定的病员数量。对于郊区来说，这又是一个难题。

“我们金山区的人口基数和市区有很大差距，人口基数达不到以后，它的病员数就要少一点。而病人数量达不到的话，除了创三甲难度大，生存压力也会更大。”