市医保局的困惑：市级统筹后，如何让“大锅饭”公平又高效？

（本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察）

 

今年1月，华东地区一个内陆城市，一位下辖县医疗系统的工作人员发现，全市实行医保市级统筹后，县里分到的医保资金明显少了。曾经的充裕状态急转直下，日子变得拮据。

 

这位工作人员说，自从执行新政策后，全县医保资金少了10%以上。每年1月，县医保局领导从市医保局开会回来后，就把县里的各医院院长和医保科叫到一起，通报市医保局今年的拨款情况。根据历年情况，按比例缩减每家医疗机构的医保资金。

 

“今年去签字一看，所有医院的医保报销款，都比往年少了得有10% ~20%。”他感到不解，市级统筹后，怎么医保钱变少了？

 

当下，随着市级统筹在我国大部分城市的推进，一轮新的医保分配方式正在以市为单位，重新划分。

 

1988年以来，我国基本医保的主流统筹层次以县级统筹为主。早在2009年时，全国共有2600多个县级医保“钱包”，都由区县医保局掌管，这几乎与我国县级行政区的数量2800余个不相上下。而这些大量“碎片化”的低层次统筹区，使一个城市中就存在着不同区县的待遇不齐、保障不齐、监管不齐等问题，新型支付方式（DRG等）等控费措施也难以推进。 

 

2009年之后，新医改到来，基本医保的市级统筹被要求同步推进。但纸面上的深思熟虑，抵不过现实中的种种困难。市级统筹的战线被拉长至十余年，直至2020年前后，不少城市才正式启动市级统筹。

 

时至今日，我国医保统筹区数量，已从2600多个缩减至362个（我国共有293个地级市）。

 

为何要提高基本医保统筹层次？本质上不过“公平”二字：让参保人能够不受地区经济发展水平、医保筹资能力、医疗资源丰富度等因素影响，不被区别对待，平等地享受医保待遇，正是基本医保制度“基本”二字的内涵。

 

为何要在当下关注市级统筹？其中原因之一是省级统筹的目标已提上日程。2023年下半年，山东、辽宁、四川等省份已陆续发文表示，将从2024年1月1日起，推进基本医保的省级统筹工作。

 

省级统筹不再是遥远的未来。市级统筹是省级统筹的“推演”：站在全国省级统筹的前夜，回顾不同城市市级统筹的具体实践，这场实践中的探索、难题和解法，值得关注。

 

《健闻咨询》从不同角度采访了近10个城市的市级统筹执行，政策的美好设想和现实情况在各地交织缠绕，衍生出如万花筒般的多种模式。

 

改革的起点，为了更好的公平，但在改革的过程中，却也带来新的不公平。各种方式的市级统筹模式最终只想解决一个问题：全市统一待遇标准后，能否同时解决“不公平”和“大锅饭”的悖论问题？

 

全市一个钱袋子，难

 

按理想状态，市级统筹的目标，是把全市的医保基金，都装进一个钱袋子。

 

市医保局对医保基金统一分配、统一调用、统一管理。对医保基金来说，只有用一个钱包，全市才能一起省钱、一起花钱。

 

但把钱收到一个钱袋子里，能做到这一步的城市不多。这种做法，被业内人称为“真正的市级统筹”。

 

长三角地区的一个地级市，下辖6个县区，去年全市医保基金有150亿余元。当地医保中心副主任王伟（化名）告诉《健闻咨询》，从2020年全市执行市级统筹，一步到位采取了“统收统支”，县医保局只作为基金缴纳者，基金结算权被收走，不再拥有自己的“小钱包”。

 

权力和责任是对等的。6个区县把各自统筹的资金“上缴”后，市医保局需要拿出一个公平合理的分配方案，才能服众。王伟说，其中最重要的就是年初那场预算分配会议。“预算做好，大家都没有意见，才能执行。”

 

其中，市医保局遵循分级诊疗和保基层、强基层的理念，把基层的住院和门诊板块，按照属地管理的原则，结合前三年历史数据，全市一个尺度进行合理涨幅，最终按照属地，由市里统一预算，再分配给各区县，把自主权都交给县医保局，“如何拨付、拨付进度、考核都留给县医保局”。

 

一大笔医保基金统筹到市医保局的口袋里，市医保局做全市医保基金的CFO（财务总监），压力不言自明。

 

王伟说，当时一方面为了把总额预付做细致，一方面还想把医保基金花在哪厘清楚，市医保中心专门找了复旦大学做医保总额预算模型的学者，对全市的医保数据清洗，按模型分析，得出数据。

 

即使如此，每年各县的涨幅不一，“富县补穷县”的矛盾在这里又暴露了。

 

市级统筹后做预算，当地都要坐在一块谈判协商找平衡点。而对县医保局而言，谈判桌上是找平衡，谈判桌下还有一件最重要的事：万一当年医保超支，超支的部分谁来负担？

 

再回到“权力与责任的对等”，王伟直言：“不可能让县里承担超支部分。”在设计预算方案时，市医保局特意单列了“几个点的风险调剂金”，用于填补个别医保超支的区县。倘若个别区县当年的医保增幅较大、合理超支，市医保局会依据当年统筹基金的剩余，再进行二度分配。

 

王伟所在城市医保局的做法，被不少城市评价为“有担当”。但实际上，王伟清楚，各县的医保金如有结余，市医保局并未单设奖励，结余虽留在各县的账上，但也只能待次年基金吃紧时使用；如果超支再不补，“县医保局的抱怨就大了”。

 

在市级统筹前，各级医保局的核心职能都是管理医保基金，而今要把管理基金的职能和基金结算权都收走，削弱了很大一部分县医保局的职能。而后，直接影响的就是工作的怠慢。具体说，市级统筹后，县医保局监管医保基金缺乏动力。

 

“这就像过去你的钱放在自己手里，攒着花、给谁花都能自己规划。现在家长把钱收走了，对钱的规划主动变被动。”王伟说，为了让县医保局继续保有监管医保基金的动力，别把“一个钱袋子”变成“一锅大锅饭”，市医保局增加了一些考核指标作为约束动力，而更重要的是市县两级医保局真正的风险共担，这才是自发力。

 

北方的一座省会城市，也于2020年做实了市级统筹。

 

为做成此事，当地医保部门跑遍了所有区县，汇总发现，全市37个统筹区共有600多项医保政策，反映到结果上就是全市职工医保有98项不同点，居民医保也有50多项。

 

为了把这些不同点拉平，当地颇费心力。待遇上尽可能向高看齐，“住院和门诊报销直接按最高的来，透析等专特病的待遇略有调整，不是所有都调到最高。”当地医保局副局长表示。

 

在筹资标准上，则尽可能照顾大多数企事业单位。比如职工筹资标准各区县有6%、7%、8%、9%四个标准，市级统筹后，当地选择了7%。“我们测算了选哪一个比例，全市基金能有多少收入。算下来，7%是一个比较合适的数字，只有一个区县从6%涨到7%，别的区县都减少了”。

 

当地的市级统筹颇为彻底，全市一个“钱袋子”，不再计算各区县医保资金的盈亏情况。

 

对医保资金的管理能力、良好的结余状况，以及市医保局的胆量和魄力，是“全市一个钱袋子”的必要条件。

 

但很多城市，都没有这两座城市那么幸运。

 

不是一本账，是“亲兄弟明算账”

 

“全市一个钱袋子”是市级统筹的理想模式。

 

但由于历史沿革、经济条件、行政区划、医保资金充裕程度等不同，纸面上深思熟虑的政策，抵不过现实的种种困难——“把钱放在一起”在不少城市里很难成行。

 

有的地方市级统筹像一个“空壳子”，“县里交上去的医保基金，再原封不动返回来”；有的地方采取调剂金模式，各区县每年上缴一定比例的医保资金，在市级层面形成风险调剂金，用于区县可能出现的缺口；还有的地方，各区县上缴50%的医保资金，经市医保局“劫富济贫”后，再分给区县，实现再分配。

 

2023年发表的论文《基本医保省级统筹风险调剂机制研究——基于结构性风险与管理风险相分离视角》指出，目前“做实”市级统筹的地区尚不足80%。

 

在东部沿海地区，一个地级市是“统一待遇，但不统一钱包”的典型城市。

 

该市是全国百强市，2022年起推行市级统筹。此后，全市快速统一了参保范围、筹资标准、待遇保障等。但当地A县业内人员王林（化名）却坦言，“我们离完完全全的市级统筹还有一定距离。有的县连续两年超支亏损，市医保都没补。”

 

王林口中的“距离”所指就是，各区县医保局独立管理医保资金。

 

各区县的医保基金统一上缴到市财政专户，每年年初，各区县需向市医保局提交年度预算总额，市里会按照县里上报的预算，每个月向区县医保部门拨付医保资金。年底进行决算时，各区县统计自己的基金盈亏，结果好与坏都自行负担。

 

这就是说，“A县征缴的医保金还是归A县，B县征缴的还是归B县。”该市B县的业内人士李杰（化名）表示。

 

该市这种“亲兄弟，明算账，各县管着自己的账”的市级统筹方式，虽然不用再担忧“大锅饭”，“穷县占富县”的便宜，但一些新困境很快浮出了水面。

 

最显眼的问题，暴露在新支付方式DRG/DIP的点值不统一上。一个城市里，不同区县的DRG/DIP点值相差不小，点值从70元~90元不等。王林表示，在市级统筹前，该市的DRG/DIP点值在百元左右，几年时间里，逐渐稀释。

 

除此之外，现实的困境还发生在：当区县的医保基金穿底、出现缺口后，市区二级如何分担？这也是市级统筹的理论中，一个关键的典型难题。

 

当地医保局出台文件规定，该市各区县医保资金当年结余部分，上缴50%形成市级统筹基金。各区县出现缺口时，先由各区县历史累计结余进行弥补；仍不足时，再由市级统筹基金和区县财政各承担一半。

 

也就是说，一旦某县医保出现缺口，市医保统筹基金要“拿出存蓄池里的钱，补贴穿底县”。但现实是，这一制度设计并未落实，于是出现了前文王林所说的“有个县连续两年超支亏损，市医保局都没补”的情形。

 

据《健闻咨询》了解，当地B县连续两年超支，无法上缴结余的50%；其他几个并未超支的区县，也没有执行结余上缴。市级统筹资金没钱，哪来的钱弥补区县的亏损？王林说，“如果用自己县的结余去补其他区县的亏损，哪个县都不愿意结余，每年大家都卡着把医保金用完。”

 

而超支的B县，缺少了市级统筹基金的牵头，县财政很难主动为医保缺口买单，“这笔账谁也不认了，反正就欠着。医疗机构超支了，就由医疗机构分担。” 

 

缺口，就像多米诺骨牌一样层层传导下去。

 

面对缺口困境，李杰却也淡定，采访中他常讲一句话，“市级统筹，各市有各市的做法”。但随后他坦言，B县在当地最为富裕，医保筹资水平高，“虽然我们连续两年超支，现在紧一点，但我预计将来会慢慢好转。”李杰也深谙权力与责任对等的道理，现在超支被市医保局救，以后就有被拿走医保金的风险。权衡一番后，李杰说，“我们也不想被市里关起来，不想吃大锅饭。”

 

富地方不愿意贴补穷地方，大锅饭意味着富县医保金的损失，这是市级统筹、乃至省级统筹时心照不宣的卡点。

 

提高统筹层次就像走钢丝，远方“实现待遇公平和医保资金平稳运行”的终点不断挥手，过度医疗的道德风险和基层医保部门动力衰减两大深渊则横亘在钢丝绳两侧，能否安全走到终点，采取什么方式走，各市都摸着石头过河。

 

改革阵痛，在市县两级间流动

 

市级统筹的改革阵痛，正在各个相关方之间流动。

 

多地市医保局直言，市级统筹后，患者更容易前往市区的大医院看病，确实有“虹吸现象”产生。

 

这种潜在的患者流动趋势，是否会影响到“分级诊疗”目标的实现？也让市医保局陷入沉思。

 

湖南一家县医院的行政人员王世清说，2023年市级统筹后，住院部分全市按DRG结算，给了县医院不小的压力。他说，医院收治的疑难危重病人越多，分值就越高，医保拨付的资金就越多。“这时，全市又落实了市级统筹，医保待遇被拉平，疑难危重症患者倾向于到市级医院治疗。”这无形之中分走了原本可以留在县级的医保资金。

 

刚刚市级统筹一年，王世清还在适应。他有时忍不住怀念起以前，“医院可以向县医保局诉诉苦，还有一点回旋余地，现在是完全没有办法。”不过，他也清楚，前面十多年的发展有赖于全民医保的红利，医院也确实得到了突飞猛进的发展。曾经享受过的时代红利在逐渐消失，而今医院只能更多依靠自身本事。

 

而“虹吸”不止发生在市县两级，也发生在同一城市中医疗资源的多寡地区之间。

 

从基金支出的角度，医疗资源相对不足地区的患者和医保资金，会源源不断地流向医疗资源相对富足的地区。而医疗资源的丰富度往往与当地经济发展水平，人均收入，医保资金筹资水平紧密相关。简而言之，统一医保待遇标准，可能会导致“穷补富”的逆向分配。

 

随着时间的推移，另一种循环是否会产生？医疗资源越丰富的区县，会分到越来越多的医保资金，获得更多发展机会；而医疗资源不足的区县，发展空间将步步压缩。

 

阵痛，也发生在“富补穷”的补偿上。

 

从基金收入的角度，基金收入状况比较好的区县，并不乐意见到提高统筹层次后的“二次分配”。对于这些区县来说，曾经“一人吃好全家不饿”，如今不仅要“补贴穷兄弟”，还得放慢自己的脚步，跟差生一个节奏。

 

前述沿海地区某市B县相关人员李杰说，市级统筹后，富庶县不愿意上缴自己筹集的医保资金。对于那些筹资能力不足的地区，很容易出现“反正我超过了，有其他县区给我补进来”的想法。这种心态又会反过来影响筹资能力强的地区，导致他们主动参与改革的意愿薄弱，成为了近乎零和博弈的困境。

 

与此同时，李杰坦言，最难受的还是决策权变少。以往，B县每年都进行医疗服务价格调整，用技术费用补偿医疗机构，提高参保公民的待遇，县里自有一套平衡。

 

市级统筹后，调整医疗服务价格的权限上移至市医保局。虽然当地每年都有调整，但统筹层次每升高一级，调价牵扯到的利益关联方就呈指数级增加，当地市医保局走得“谨小慎微”。“之前，我们调价起步很早，价格尽可能按照体现劳务技术价格的方向调整。”李杰回忆道，现在不得不慢下来，跟随大部队的节奏。

 

快节奏的必须放慢节奏，被迫减速，反而让李杰感觉有点累。

 

从前文所述不难看出，无论市级统筹方案有多么正确的远大目标，只要区县账户还存在，基层最看重的仍然是钱袋子，尤其对于分到的医保资金多了还是少了，最为敏感。

 

在华东地区某市，市级统筹后，一个县里分得的医保资金显著变少，从曾经的充裕状态急转直下，日子变得拮据。一位了解当地医疗系统的人士说，自从市级统筹后，全县医保资金少了10%以上。每年1月，县医保局领导从市里回来后，就把各医院院长和医保科的人叫到一起，通报市医保局今年的拨款情况，然后根据历年情况，按比例缩减每家医疗机构的医保资金。“今年去签字一看，所有医院的医保报销款，都比往年少了得有百分之10% ~20%。”

 

到了年底，医院往往期待县医保局清算时能给予补偿，但县医保局没钱，市医保局采取“拖字诀”。“拖着拖着钱就没了，医院只能认栽。”上述人士介绍，也有时候或者找各种理由扣除医保资金，30万、50万地扣。

 

就像人过日子，由俭入奢易，由奢入俭难。站在基层医疗机构的角度，市级统筹后自己分得的医保基金不升反降，怨声载道就不意外了。

 

县医院把抱怨和不满传导给县医保局，县医保局承了压，自己手中又没有“救济金”，解决无门，又会将这种阵痛再上传给市医保局。

 

这种阵痛或许还将延续到省级统筹。

 

2023年下半年，山东省、辽宁省、四川省等省份已陆续发文表示，将从2024年1月1日起，推进基本医保的省级统筹工作。

 

在福建省医疗保障研究院院长赖诗卿看来，做实市级统筹是省级统筹的基本前提，“市级统筹还是调剂的话，是没办法做省级统筹的”。

 

福建省于2017年完成了医保基金市级统筹和统一经办管理，在此基础上，2019年开始实行职工医保的省级统筹。“一开始各市按当年度实际征收的职工医保基金收入的30%上交，省里根据各市职工赡养比和基金征缴率等因素分配给各市。”赖诗卿介绍，省级统筹，关键是建立基金分配激励约束机制，分配权重主要考虑职工赡养比和基金缴率。

 

“赡养比偏低意味着赡养退休人员的在职人员较少，医保资金容易穿底，省里会调配更多的资金给这个地市”。

 

3年运行后，福建省于2022年将各地市上缴比例从30%提高到了50%，也就是说，每年各地市实际征收的基金一半要先上缴到省里，由省里按相关权重分配给各市。下一步将实现基金省级统收统支。

 

省级统筹即将到来，作为省级统筹的“推演”，市级统筹暴露了什么矛盾、如何解决难题，如何兼顾公平和高效，都对省级统筹有重要的借鉴。

 

在市级统筹上，平衡各方利益，解决隐患，是市医保局当下无法回避的课题。

 

参考文献：

《财政视角下的医改问题研究》，朱恒鹏、昝馨

《基于组态视角的基本医保省级统筹影响因素分析》，刘艳华、李建涛、刘艳菊

《基本医保省级统筹风险调剂机制研究——基于结构性风险与管理风险相分离视角》，朱凤梅、贺方兴

 

本文作者健闻咨询，医疗行业跨界洞察）

 

本文仅代表作者观点。