奥巴马医保法案：争议之中，暂无替代!

随着美国新任总统特朗普就职后对前任总统奥巴马医保法案的推翻，公众重燃对美国医改的关注度。在1月20日宣誓就职的当晚，美国新任总统特朗普签署的第一个行政命令是兑现他的竞选诺言，命令政府职能部门寻找替代方案，修改甚至撤销奥巴马的医保法案。

奥巴马医保法案(或称奥巴马医改)经常被称为奥巴马在任期间推行的最重要的改革法案，是其政治遗产的核心。但同时，这项法案也是他的众多改革政策当中争议最大的一项，被视为导致奥巴马成为“跛脚总统”、长期无法得到共和党人妥协的关键因素。

奥巴马医保法案：控费与限制个人自由选择的争议

(奥巴马医改Obamacare)的全称是患者保护与平价医疗法案(简称PPACA)，是由奥巴马于2010年3月23日签署的联邦法案。该法案要求所有美国公民都必须购买医疗保险，否则将需要缴纳一笔罚款，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免。法案还对私人医保行业与公共医保项目进行了改革，试图将4000多万没有医保的美国公民纳入医保的覆盖范围。该法案会对美国医疗实践产生诸多影响，例如禁止医疗保险公司拒绝为有病史的人提供保险;要求政府为避孕妇女提供补助。

长期以来，美国医疗体系以昂贵而低效著称——与其他发达国家的卫生体系相比，美国的卫生费用占GDP比重以及人均卫生费用都遥遥领先于其他国家。但同时，美国的医疗服务收费昂贵，但服务质量和美国人的健康水平却远低于其他国家;医疗保险公司常常拒绝有病史的人参保，对低收入人群的影响巨大，造成这部分人“越贫越病、越病越贫”的恶性循环;同时，约15%的美国人(大约4600万人)没有医保，使美国成为发达国家中唯一没有实现全民医保的国家。

奥巴马医保改革的目标是控制医疗费用的上涨，提高医疗体系的效率，提升医疗服务质量，通过强制个人和雇主购买保险而实现全民医保。而保守派激烈反对这些改革的主要理由是认为该法案增加企业负担，限制个人自由选择，因此损害市场活力;政府对低收入人群的补贴会增加政府开支，导致政府规模膨胀;在补助妇女避孕方面与保守派反对避孕的观念相冲突。

医保改革的争议源自理解国家-市场-社会关系上的分歧

尽管表面上改革争议的焦点集中在政策层面上，但冲突背后有更深层次的原因，关涉到美国两党，或者说美国社会，在理解国家-市场-社会关系上的深刻分歧。

全民医保在美国成为一个政治争议，其核心是在多大程度上政府应该介入到市场中去。美国自由派支持全民医保的理由是“市场失灵”——没有政府强制，全民医保不可能实现，因为医疗保险行业天然地倾向于排斥低收入人群，而低收入人群也没有足够的动力主动购买医保，因此政府强制是必要的。但美国保守派则认为政府强制是对市场和个人自由的干涉，因此应该交由市场和个人自主选择。

从欧洲大陆的视角来看，这是一种过时而荒唐的看法。但是在美国社会，“福利国家”长期以来被保守势力等于社会主义，是典型的欧洲病的体现。尤其是自上世纪80年代里根革命之后，“小政府”的观念已经深深扎根，成为一种意识形态，政府强制下的全民医保被保守势力视为洪水猛兽，是政府扩张的体现，而不是一个简单的民生问题。这种理念导致美国医疗保险体系产生与其他发达国家截然相反的一个特点：大部分美国人的医疗保险由私有企业而不是政府提供。

但是由于美国的医疗体系的不可持续性，针对该体系的改革在左右两派当中都有尝试。早在上世纪80年代末，保守派和共和党就曾提出过诸多改革方案。而民主党则一直为此努力不懈，成为民主党政府的主要努力目标。在1993年，克林顿(在希拉里的协助下)提出一项改革方案，强制雇主为所有职工购买医疗保险。当时的共和党议员也提出替代方案，强制个人而非雇主购买保险。但由于极端保守势力和医疗保险业的阻挠，改革最终失败。但此后的努力一直在进行。

在2006年，时任马塞诸塞州州长的罗姆尼(2012年与奥巴马竞争总统职位的共和党候选人)在该州推动的医疗改革被称为是奥巴马医改的地方翻版，使得该州98%居民参加医保，基本实现了全民医保，也为奥巴马医改提供了很多重要思路。当时，很多共和党人赞扬罗姆尼的改革，他自己也骄傲地宣称他的改革为全国树立了一个榜样。

但在奥巴马上台后，美国政治极化加剧，奥巴马医保成为团结共和党人和保守势力的共同敌人。此后几乎没有任何共和党人，包括罗姆尼在内，继续强调全民医保和强制医保，反而不遗余力地攻击任何政府强制行为。2012年6月，美国最高法院对争议已久的奥巴马医保法案是否违反美国宪法作出最终判决，5比4裁定医保法案并不违宪。但是共和党人继续对此法案进行攻击。罗姆尼公开宣称如果当选，将会否决奥巴马医保法案。

特朗普对医保法案立场反复无常

特朗普对于奥巴马医保法案的立场可以总结为反复无常，基本上遵循机会主义路线，也因此决定了该法案命运的不确定性。

特朗普的党派意识薄弱，在这个问题上原本没有太强的立场。如很多人指出，他在竞选初期在很多观点上与民主党的桑德斯有接近之处，曾表示同情奥巴马医改中的很多主张。但是随着竞选的深化，他开始向共和党极端派靠拢，严厉指责奥巴马法案为灾难，表示要“全面废除”。并且会提供更好更经济的方案，但从未给出具体方案。大选结束后他与奥巴马见面深谈，显然对他有比较大的影响。他随后声称非常喜欢奥巴马医改的某些内容，愿意保留大部分条款。

特朗普态度转变的另一个原因是，胜选后第二天，有10万人抢着加入奥巴马方案，担心方案将来可能被废除，这说明方案受到民众的支持。但是随着此后他与奥巴马在诸如以色列问题和俄罗斯干涉大选等问题上的冲突加剧，他对奥巴马的个人好感丧失，从一月份开始，他再一次转移到共和党人的立场上，表示要坚决废除法案。在未来的政治角力中，诸多因素会影响和限制特朗普的决定，而他也会考虑政策改变对他的权力和声望的影响。因此他也可能会不断改变他的立场来顺应形势。

目前无任何方案可很好替代奥巴马法案而无负面影响

尽管特朗普签署了行政命令，但命令本身更多的是一个姿态，并没有任何实质性的内容。国会中的共和党人已经开始在设计替代方案，但目前没有任何方案可以很好地替代奥巴马法案而不会产生巨大的负面影响。一个基本的共识是，共和党人很难全面废除奥巴马法案。一是因为废除法案会使2200万已经登记的美国人丧失医保。二是民主党议员可以在参议院阻挠法案的废除。

非常有可能的是，共和党人会用很多新的词汇来替代奥巴马法案的具体内容，使奥巴马法案至少在名称上消失。但如果共和党人意要使法案流产，一个可行的做法是在拨款上进行抵制，导致大部分内容无法执行。但因其后果难以预料，共和党人可能会避免这样的举动，而是尽可能寻找替代法案来逐步蚕食奥巴马法案。

另一个决定该法案命运的关键角色是地方政府。一些共和党议员最近提出的替代法案的核心是想让联邦政府退出强制保险机制，让州政府来决定是否接受奥巴马法案。这个方案既可以帮助共和党取消全民医保，又不会造成全国性的反弹，很有可能是将来努力的一个方向，也符合美国联邦主义多元试验的改革传统。而且地方政府也已经在积极扮演这个角色。

以政府补贴妇女避孕这项极具争议的条款举例，以加州为首的很多州政府在2014年已经开始立法来保证这些利益将来不会被削弱。特朗普上台后，更多州政府也开始采取类似措施。目前一半以上的州已经立法，强制医疗保险公司负担避孕措施的费用。同时，很多企业也已经加入进来，愿意为女性雇员支付避孕费用。

这些实践显示，无论在联邦层面上发生怎样的争议和冲突，奥巴马医改方案的核心理念符合社会需求，在制度上也已经形成路径依赖，因此会在相当大的程度上以不同形式长期存在并且改变美国社会。(寿慧生系清华大学国家战略研究院研究员、盘古智库学术委员)

第一财经获授权转载自“盘古智库”微信公众号