新冠肺炎“假阴性”是怎样造成的？

新型冠状病毒肺炎的防控和治疗是疫情发展到现阶段最关键的任务。但是如何防控，真正落实病人的早发现、早诊断、早隔离、早治疗，这还要从源头上提升病毒诊断的精准性。

根据国家医疗队院士及专家组成员近日透露的信息，此前核酸检测“假阴性”的比例不占少数，这是由于取样不规范和试剂检测能力等多方面因素导致的。

第一财经记者经过调查发现，相比取样难而言，试剂的灵敏度是对检测能力更大的制约因素。目前阶段有一些试剂生产商，情急之下通过所谓“特殊生产审批”的渠道扩大量产，在这种情况下，也应保证试剂的质量控制。

“假阴性”引起高度重视

在2月5日国家卫健委公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中，将CT影像医学的临床表现纳入诊断标准（仅限湖北省），这让一些核酸检测呈“假阴性”、但是在影像医学有典型表现的病例能够及早得到救治。

但是对于影像医学表现不是特别典型的病例的诊断，仍然很大程度上依赖于核酸检测的结果。这尤其需要对检测日益突出的“假阴性”的矛盾引起足够的重视。

危重症医学专家、中国医学科学院院长王辰院士2月5日在接受央视采访时说：“并不是所有的病患都能检测出核酸阳性，对于真是新型冠状病毒感染的病人，也不过只有30%至50%的阳性率。通过采集疑似病例咽拭子的办法，还是有很多假阴性。”换句话说，可能有一大半真正感染新型冠状病毒的人核酸检测会是“阴性”。

“假阴性”的危害是不言而喻的，不仅会耽误感染病人的及时治疗，同时也会让一些症状较轻的病人因自以为未受感染，在社会上流动，并增加其他人的传染几率。另一方面，病人出院时如果核酸检测呈“假阴性”，则也会让他们误认为自己已经治愈，而放松了“二次感染”的警惕。

对此，上海华山医院感染科一位临床医生对第一财经记者表示：“造成假阴性的因素是多方面的，可能主要是两个，一是临床医生的取样，现在大多数是依靠鼻咽拭子取样的，对核酸检测有一定的难度，需要有经验的医生采集高质量的标本；另一个关键因素就是试剂盒的灵敏度。”

取样难度在哪里？

国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺在2月4日国家卫健委发布会上表示：“从呼吸道标本来讲，肺泡灌洗液敏感性要高于痰的结果，痰的结果又高于咽部的。所以越是危重病人诊断率越高，是因为能采到肺泡灌洗液。接下来，更好的办法是普通病人更多用痰做检测，这样可能会把阳性率进一步提高。规范化的标本各个环节都需要注意。”

但同时，上海华山医院感染科的上述临床医生也表示，取痰检测的前提是要病人有痰，但新型冠状肺炎的症状是干咳，不易产生痰，这也增加了取痰检测的难度。

这位医生对第一财经记者表示，取样对于标本的检测非常重要，以华山医院的发热门诊为例，医生都培训和强调了规范化取样的重要性。她同时也强调：“我们临床医生能控制的也只有取样这个环节，检测不是我们做的。”

她承认，虽然会存在“假阳性”的可能，但试剂的灵敏度还是越来越高。“但是对这个病来说，我们还是希望试剂越敏感性尽可能更好，现在最担心的是漏检，敏感性高了，才能更有信心地去排除阴性的结果。”当然，她还强调，核酸检测阴性也不是判断的唯一标准，还是要与临床表现相结合。

“上海这些地方的取样和检测都是由疾控中心专人负责的，但是湖北的患者太多了，估计很难做到。”上海儿童医院的一位教授告诉第一财经记者。

病毒载量低也应该能检测

李兴旺在2月4日国家卫健委的发布会上表示：“目前核酸检测的方法还是比较敏感的。”他认为采取标本的规范化程度、时间、检测手段等问题也是影响因素。

国家传染病咨询专家委员会成员蒋荣猛此前表示：“试剂没毛病、采样也没问题的情况下，发病时间也有影响，早期病毒量偏低，阳性就可能偏低。”那么是否存在取样和试剂都没问题的情况下，是否病人核酸阳性反应慢的情况呢？第一财经记者咨询多位临床医生和诊断领域专家，他们认为，尽管病毒载量会影响检测的阳性率，但归根到底还是试剂灵敏度的限制。

一位长期在一家跨国生物诊断医疗公司就职的员工告诉第一财经记者：“核酸检测技术并不是新技术，早就已经应用于体外诊断（IVD）领域，通过对人体样本（血液、体液、组织等）进行检测获取临床诊断信息。体外诊断产品主要由诊断设备（仪器）和诊断试剂构成，在核酸检测当中，就是PCR扩增仪和试剂。”

他指出，试剂和扩增仪是相辅相成的，试剂的灵敏性和特异性的平衡，决定了检测的精准性。“质量高的试剂一定是灵敏度高、且特异性强的，能很好地对‘灰区’做出处理，这是试剂的核心。扩增仪的作用是将病毒分子放大，能辨识病毒的样子，从而判断是新型冠状病毒还是其他病毒。”这位业内人士向第一财经记者解释道。

他同时表示，标本提取的纯度和PCR扩增实验室的洁净环境等外部因素也会影响检测的结果。“容易造成误检测的因素太多了。”上述人士告诉第一财经记者，“但是灵敏度高且特异性强的试剂是最基本的保证，可以削弱其他外部噪音，比如标本纯度不够的影响。如果试剂本身的质量就不过关，那么就会反过来放大外部噪音。”

大量厂商“抢时间”生产

2月3日，在国新办新闻发布会上，工信部党组成员、总工程师田玉龙介绍道：“前期因为时间问题、复产问题等，核酸检测试剂盒供应出现一些困难。不过到2月1日，核酸试剂盒的日产量已经能够达到77.3万人份，接近疑似患病者人数的40倍！”

王辰院士在2月5日接受央视采访时表示：“核酸检测能力迅速提升，但依然不够，不同企业、试剂之间的精准程度有差别。”

根据国家药品监督管理局医疗器械技术评审中心的文件，核酸扩增类检测试剂的生产企业应获得《医疗器械生产许可证》。研制、生产用的各种原料、辅料等应制定其相应的质量标准，并应符合有关法规的要求。

文件还规定，试剂生产企业应具有与其技术要求相适应的人员、厂房、设施和仪器设备以及适宜的生产环境，配备满足核酸提取和扩增检测以及操作人员防护所需的设备。建立专用实验室，实验室应当严格分区，人员和物品应当单向流动，以最大限度地防止实验过程中样品之间的污染和避免扩增产物的污染。生产用于病原微生物核酸检测的生产企业应建立符合生物安全要求的设施和措施。

第一财经记者查阅国家药品监督管理局的官方信息，今年1月26日、1月28日和1月31日，国家药品监督管理局根据《医疗器械应急审批程序》，总共应急审批了包括之江生物、华大基因、捷诺生物、华大智造、西陇科学、中拓生物、达安基因等7家企业的7款新型冠状病毒核酸检测试剂产品。

不过，第一财经记者梳理网上截至2月3日的公开资料发现，声称参与新型冠状病毒诊断试剂研发的厂商保守统计也有近40家，其中只有少数几家已向国家药监局递交申报材料，进入绿色审批通道，而且还有一些尚未获得国家药监局审批，就已经通过“特殊渠道”开始生产的试剂。

有一家参与试剂生产的初创公司董事长在接受媒体采访时透露，1月29日该公司就已经快速启动了新型冠状病毒的试剂盒量产，但因公司生产面积小，每日量化生产仅能达到4000人份。对此，第一财经记者致电该公司，一位分管销售的负责人告诉第一财经记者：“临床试验已经通过，也已经开始量产。”

不过，第一财经记者并未在国家药品监督管理局的网站上找到任何该公司的生产审批许可。对此上述负责人回应称：“我们的产品正在走特殊生产审批渠道，审批许可还没有下来，不过公司已经开始生产了。而且政府非常支持，我们也想办法扩大产能，未来的日产量就有所增加。”

在被问到公司的是否具备相应的生产条件，如实验室是否符合获得《医疗器械生产许可证》所须的相关规定时，该负责人表示：“我们有GMP车间和专门生产试剂的实验室。”