结核杆菌传染源被遗落了多少？如何寻找

在世界全力围追堵截新冠病毒时，作为世界传染病的头号杀手——结核病，趁机逃逸的数量在增多。

在世界卫生组织发布《2020年全球结核病报告》后不久，第一财经采访了世界卫生组织驻华办公室艾滋病/病毒性肝炎/性传播感染/结核病技术官员陈仲丹博士。

“2019年中国估算有83.3万人发病，在国家系统里面得到了报告的有72.8万人，纳入了治疗和关怀，但还是有10.5万缺口。2020年新冠肺炎的大流行，对结核病病例的发现也带来了影响，尤其是2月发现病例数较2109年同期降低了50%。”陈仲丹对第一财经表示。

《2020年全球结核病报告》估算，2019年全球新发结核病患者约996万；2019年中国的估算结核病新发患者数为83.3万（2018年86.6万），结核病死亡数为3.3万。报告称耐药结核病仍是公共卫生危机。

作为结核病的传染源，结核患者的漏诊漏报给防治带来了挑战。一方面，新冠肺炎疫情的突然加剧了这个逃逸量，但另一方面，结核病防控领域存在的问题却是导致传染源逃逸的根本问题。

导致逃逸的根源

结核病是呼吸道传染病。但对于其传染源的早发现、早隔离、早治疗，这么多年来的认知，却不如突如其来的新冠病毒的影响深刻。

同为呼吸性传染病，新冠肺炎患者管理模式也为结核病防控提供了借鉴。首都医科大学附属北京胸科医院副院长李亮认为，结核病防治，第一是发现传染源，第二就是切断传播途径、隔离传染源，第三是保护易感人群。

由于漏诊漏报，一些结核病患者得不到有效治疗和管理，成为移动的传染源，造成结核病的传播，包括耐药结核病，一直在威胁着健康人群。

“我们不是没有发现传染源的检查技术和产品，也不是没有治愈结核的药物，但由于检测和药物治疗不足，带来了漏诊和耐多药结核的出现，乃至恶性循环进一步加大了传播。尽管结核病病例的报告有所增加，但仍然存在结核病患者未被诊断或报告的巨大缺口。”一位结核病防治专家表示。

近二十年来，中国在防治结核病方面取得了重大进展。在此期间，结核病发病率下降了42%，结核病死亡率下降了90%以上。

但形势依然不乐观。在中国，结核病发展的一个特殊情况是，多达65000患者对第一线治疗药物产生耐药性，占全球耐多药/耐利福平结核病病例的14%。2019年，不到三分之一的耐多药结核病患者（18200人）被确诊，其中只有76%（13500人）接受二线方案治疗，成功率仅为54%。

耐药结核病的检测通常先通过病原学手段确诊，然后再开展耐药检测。“在我国，耐药结核病目前存在的一个主要问题就是结核病患者病原学确诊比例不高。”陈仲丹说。

据陈仲丹介绍，全球有57%的结核病患者通过病原学确诊，在高收入的欧美国家，这一比例超过了84%，但在我国还不到50%。

“因此我们迫切需要进一步加强质量控制，提高结核病病原学确诊比例，从而及早发现耐药结核病患者以便对其进行治疗。”陈仲丹认为。

结核病诊疗并不是完全免费的服务，特别是耐药结核病的诊断、药物和治疗监测服务、医疗保险和国家结核病项目还未完全覆盖。

此外，我国发现结核病人仍以“因症就诊”为主，即病人出现症状到医院检查后被筛查出来，但实际上有一半的结核病人没有任何临床症状，那么这些人很可能不会被发现并造成更大范围的传播。

因为缺乏大范围的主动筛查，使得结核杆菌感染者漏诊漏报，还有相当比例的患者，因为治疗费用而放弃。

事实上，结核病治疗周期长患者经济负担高，而新药因为价格贵更让许多患者望而却步，以贝达喹啉为例，一个疗程6个月需6万多元。李亮表示，贝达喹啉和德拉马尼去年年底都被纳入医保乙级目录内，但患者仍需自付一部分。

此外，对结核这种慢性传染病主要采取“不住院治疗”的管理方式。不住院治疗能够避免病人和病人、病人和医护人员之间的感染，也避免占用医疗资源，但另一方面，这种管理方式也增加了结核病传播的风险。李亮认为，新冠之后，或许我们应重新审视不住院治疗的措施和政策。

“中国很大，条件也不一样，不可能一刀切。但我呼吁，条件成熟的地方可以实行传染病结核病人的住院治疗。”李亮说。

“COVID-19的大流行对经济造成了严重的影响。随着GDP的增加，结核病的发病率是下降的；反过来，随着GDP的下降，结核病的发病率是上升的。”陈仲丹表示。

如何寻找他们

如何能够找到那些潜在的感染者？

“从肺结核的报告发病率来说，西藏、青海、新疆、贵州、海南是比较高的几个省份，也是结核病防治的重点地区。”陈仲丹表示。

据陈仲丹介绍，从结核病的五个风险因素分析，在中国83万的结核病患者中，营养不良大概有16万人；吸烟是10万人；酗酒大概是7.5万人；还有糖尿病等。

在陈仲丹看来，可以从更加广泛的思路去应对结核病的问题，例如国家的扶贫战略，可以有效减少因营养不良导致的结核病患者人数；控烟、控酒，加强糖尿病病人的管理，都可以有助于降低结核病的发病率。所以，我们呼吁从大的系统方面，合并考虑其他的卫生发展问题，可以针对性的采取措施，有助于结核病的防治。

通过诊断筛查感染源，这是新冠肺炎疫情防控最有效的方式，对结核病防控来讲，同样重要。

“结核病的防控策略主要以主动发现患者、规范治疗、控制传染源为主，但我国高危人群的结核感染检测和预防性治疗尚未系统开展。针对高危人群开展系统的结核潜伏感染检测和预防性治疗，是终止结核病流行的重要手段之一。”中国医学科学院结核病研究中心研究员高磊表示。

在高磊的调研中指出，想要进行主动检测的高危人群是：肺结核患者的密切接触者、 HIV感染者、接受抗肿瘤坏死因子治疗的患者、透析的患者、准备器官移植的患者、矽肺患者、服刑人员、医务工作者、无家可归者，吸毒人员也在考虑范围内，以及在校学生。

“在有检测产品、检测方法、有药的情况下，只要钱到位，那些被漏掉的患者也能找到，结核病的可控不是问题。”一位结核病专家说。