跨省就医直接结算、门诊报销……郑州开出惠民便民医保服务“大处方”

医疗保障，关系千家万户的健康平安。如何能实实在在减轻群众看病就医负担？如何能让参保人享受到更便捷、更贴心的医保服务？……郑州从一个个和百姓利益紧密相关的“小切口”入手，开出优化医保服务，惠民、便民、为民的“大处方”。

跨省“异地就医”直接结算

“现在看病真方便啊，就连跨省看病也不需要来回折腾报销了！”做为异地就医直接结算的受益者，身在四川郑州退休职工的陈先生由衷感慨。

陈先生是在郑州工作参保，退休后移居至四川广元。2022年7月，他因恶性肿瘤在广元市苍溪县人民医院门诊进行了治疗，门诊产生的医疗费1461.86元直接异地结算，医保统筹基金直接结算支付1101.26元，个人只需承担360元。

来自云南的张女生情况正好相反，她原在大理参保，现在人在郑州。以前跨省看病需要先垫付再报销，如今她在郑州医保定点医院门诊进行尿毒症透析治疗，拿着社保卡就可以实现异地直接结算。

小小一张社保卡，是百姓享受“暖心医保”服务的记录者和见证者。

近年来，随着经济社会快速发展，跨地区人口流动日益频繁。为了让参保者更好地享受到最贴心、最便捷的医保服务，郑州市持续扩大门诊异地就医结算范围。

2022年上半年，郑州“双向”全面开通5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算，27家定点医疗机构开通门诊慢特病跨省直接结算，覆盖全市16个区、县（市）。同时，186家定点医药机构实现门诊费用异地就医直接结算；实现包括离休干部、军休干部在内的所有类别参保人员异地就医费用跨省直接结算。截至6月底，全市共完成异地就医备案19218人次，直接结算17192人次，医保基金支付6778.24万元。

“门诊共济”带来就医实惠

事实上，在郑州，“医保惠民”从来都不是一句口号，而是一项又一项脚踏实地的民生政策。

2022年7月1日起，郑州市全面启动实施职工医保门诊共济保障制度。这一改革，是郑州市自建立职工医保制度以来最为重要的改革之一。据测算，通过改革个人账户计入办法，全市预计将释放19.1亿元用于294万参保职工的门诊报销。每人每年最高报销门诊费用2300元，基层医院最高报销比例可达75%且不设起付线。

新政实施后，郑州市建成了职工医保门诊就医个人账户、门诊统筹和门诊慢特病“三位一体”的待遇保障体系，有效缓解改革前存在的小病大养、体检式住院、过度医疗等问题，进一步提升基金使用效率。

“以前医院门诊看病产生的医疗费用不能报销，现在小病小痛在门诊就医医保也能按比例报销，确实挺实惠。”8月23日，在郑州市第二人民医院眼科门诊，患者王女生拿着自己的结算单：“今天各项检查费、药费总共600多，医保报销了近一半！”

有同样感受的不仅仅是王女士。数据显示，新政实施第一个月，全市职工医保门诊统筹就医54.56万人次，医保支付总费用6351万元，合规费用平均报销比例59%，有力减轻了群众特别是老年人的门诊医疗费用负担。

打造医保便民“15分钟服务圈”

医疗保障关系千家万户，多年来，郑州始终把医保“惠民、便民、为民”放在首位，多方联动、多点发力，力求让服务更便利、保障更有力。

以此为基础，郑州医保不断简化程序、优化流程、取消体检，实现门诊慢特病管理“全程全域网上办”，参保群众在全市16个区县（市）任一慢特病定点医院都能网上申报。上半年，累计受理门诊慢特病申报37757人次、鉴定通过26179人次；当期全市共98.96万人次享受门诊慢特病待遇。

为了助力“乡村振兴”战略，郑州健全重特大疾病医疗保险和救助，统一医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活。2022年1~6月，共计办理困难群众参保5.58万人，资助缴费1784.38万元；支付困难群众医保待遇29963人次、1780.72万元，有效遏制了因病返贫、因病致贫现象。

为了持续优化创新医保服务，郑州将23项医保高频服务业务下沉至街道、社区、医院、银行等，对已建成的156家“郑州医疗保障服务站”进行优化完善，并新开工建设站点90个，打造医保“15分钟服务圈”。同时，借助信息化手段，郑州实现37项对公业务和40项个人业务网上办、掌上办；并在全省率先开展移动支付试点，实现医保电子凭证挂号、诊疗、取药、结算、查询等线上、线下全流程应用，打通看病就医、医保结算最后“一公里”。

（记者 王红）