基层医疗机构再探：春节未现疫情高峰，分级诊疗作用如何强化

兔年春节，村医曹平安一如往年有了几天清闲，因为按照风俗，当地村民很少选择在春节期间看病，更为主要的是，此前大家猜测和担心的春节期间农村地区将迎来疫情暴发高峰的情况并未出现。

这里是湖北省阳新县大王镇，和许多农村一样，也刚刚经历了新冠疫情防控政策调整后的慌乱，目前，人们的生活逐步恢复常态。

类似曹平安和大王镇景况的不少。

在这个特殊的春节，第一财经记者走访了包括村镇在内的各级医务工作者们，了解当下基层医疗现状，以及存在于医疗体制之中更深的问题。医疗制度和社会结构在不断更新，城镇化的推进、新型农村合作医疗制度实行、公共卫生任务的关口前移……诸多因素让乡村医生的工作和生活发生许多改变，在他们之上，从乡镇卫生院到区县医院，医联体、医共体陆续建立，大三甲的新院区开拓到远郊，更深层的改革正在改变基层医疗的生态。

综合记者走访的乡村及多方受访者提供的信息，乡村最近的疫情高峰出现在去年12月中旬，并在之后的十多天里回落，春节假期以后也很少有病人登门。采访村医时，耳边隐约传来街上的车流声和鞭炮声。谈话偶尔会被一些上门的客人打断，他们手提着礼物或是吃食，前来表示感谢和复诊。多位乡镇卫生院院长也告诉记者，春节期间卫生院运行平稳，发热病人并未增多，值班医生可以应对。

1月30日，在国务院联防联控机制新闻发布会上，国家卫健委新闻发言人、宣传司副司长米锋称，农村仍然是当前疫情防控的重中之重。

村医

张新军是湖北陈贵镇小雷山村村医，去年他拿到了13000元左右的公共卫生补贴，还有一部分也许年后会发。“但总体不及2021年，那一年国家补贴发了3万元。”据其介绍，补贴数额与人口挂钩，补贴变少的原因是此前按4200人的户籍人口计算，后来改成了2600人的常住人口。“分给我的人口在减少，有一些被划到了社区卫生服务中心。”

张新军干了27年村医，比其他两位同事的扎根时间更长，周边村民也更愿意选择在他这里看病。这种依靠时间积累或是医术水平产生的稳定病人，在当地被称为“乡脚”，即依靠在乡间行走积累的资源。乡脚越多，医生的名气就越大，收入就可能越高。

陈贵镇是鄂东的富裕镇，常年进入全国千强镇前列。张新军在疫情前每年收入在当地村医群体中也属于前列。但三四十岁的农村医生许多在想办法考上执业医师资格证，然后去镇卫生院谋差事。“我去年也考了，差了23分。”年纪偏大，考试并不是他的强项，今年他准备再战。之所以想“考出去”，是因为他在长期的基层实践中看到了这份工作的窘况——农村人口在外流，来看病的人越来越少，收入水平在逐年下降。

张新军觉得镇医生收入胜在稳定，且退休金更高。村医退休后每年可拿6000元退休金，而镇上医生退休后每月就可拿四五千元，一年退休金五六万元。出于对行业前景的悲观，张新军不让儿子成为村医，儿子选择去了武汉某私立医院。

第一财经走访的数十位采访对象构成了当代乡村医生的主体画像：中老年男性，卫校毕业，行医20年以上，在拥有十来个输液座位的卫生室或者自己家里问诊，辐射周边数百到数千不等的村民，和村镇卫生室一起承担十多项公共卫生服务，少有年轻人来接班。走访中记者也遇到了年轻的、从业时间较短的，甚至是女性村医，但绝大多数称，并未计划将村医作为长期事业。

陈贵镇瑞云中医堂董事长张聪此前在公立医院担任主治医师，前两年回乡接手家中中医产业。其太爷爷张瑞云就是从赤脚医生做成了远近闻名的老中医，创办了这间在当地颇有名气的中医堂。他对第一财经表示：“这个年代通过做乡村医生成为一代名医概率已经小很多了。”但他指出，近年来师承中医工作开展不错，一些有专科特长的中医可以收徒授业，并获得国家认可。“师父必须有执业医师证，且达到一定级别方可收徒。出师之后参加统一考试，通过后可以在地方行医。”

记者走访发现，之所以像张新军这样年纪较大的村医还想要“考出去”、年轻的村医并不想长久扎根，是因为也有自己的现实苦衷，尤为突出的是，在资源和水平受限的情况下，他们承担风险的能力也远低于上级医院。

张新军说，去年一个病人在他这里没有治好，转到镇卫生院也没有治愈，最后在上级医院治好了，病人向他索赔5000元。“前两年镇上还出现村医打针之后病人去世的案例，最后倾家荡产赔给人家。出现这些纠纷并不一定是村医诊断有问题，现在很多医生也越来越不敢看病。”而在用药方面，不少村医反映，采购平台基药品种太少，无法满足村民看病需求。

卫生院

镇卫生院如一座围城，在外面的张新军想进去，在里面的刘红霞想出来。

刘红霞所任职的山西某偏远乡镇卫生院，在放开之后并没有应付大量发热病例上门的窘迫经历。“每天三五个病人来看病，更多的病人是来拿常见病的药”。作为定向培养的临床医学生，她在规培3年后被分配到这家十数人在岗的卫生院，随即经历3年疫情。她很快发现，在这个常住人口3000多的乡镇，并没有多少人选择到她们这里问诊，她的工作主要围绕测核酸、打疫苗、科普等公共卫生工作。这和她投身临床医学的初心相去甚远。

多位乡镇卫生院长对记者表示，春节期间卫生院运行平稳，发热病人并未增多，值班医生可以应对。

在三级卫生网的分工定位中，社区卫生服务中心 （站）、乡镇卫生院和村卫生室负责为辖区居民提供基本医疗服务，同时承担基本公共卫生服务。二、三级综合医院主要提供门诊和住院医疗服务。

按照分级诊疗的流程，病人会在他们这里完成首诊，他们根据病情判断是否要将其送到高一级医院治疗，治疗完成后他们还需要对病人进行随访。但刘红霞说，现实中“没有这样的流程”。

“一来我们这里很多山路，来卫生院不方便；二来几乎也没有重症急症，来的都是头疼脑热，有问题的直接拉到县城去了。人家也知道卫生院（医疗）条件有限，基本不会考虑来这里；三来这边很多老人都不愿意做常规体检，得了高血压也不愿意吃药。所以如果没有疫情的话，其实这份工作很清闲。”刘红霞介绍。

条件有限，具体表现在：辅助检查设备只有一台X光机，只有临床大夫有时会去做一做，“还常常出不了片子”；常用药的采购周期快则一个月、长则半年，因此花费一个多小时来到这里的病人未必能买到需要的药品。

记者获得的一份某地区《卫生院、社区卫生服务中心实施基本药物制度绩效评价评分表》显示，基层医疗机构的评价项目中，“基本药物配备使用比例”，分值最重，为20分。要求机构查阅省药品集中采购平台相关数据，基本药物配备占本年度药品采购总金额比例和品种比例分别应达到75%和80%，比例未达标的每低1%均扣2分。分值排第二的是处方点评，占15分。

和刘红霞不同，大量区、镇卫生院的工作任务非常繁重，除了基本的看病诊疗以外，还需要做大量科普宣讲、健康档案建立和定期体检的工作，且普遍存在经营压力。

湖南一位卫生院院长对记者直言：“人的精力是有限的，我一年要做60多场科普讲座，（近两三年还）要去隔离酒店驻守，上头的文件精神太多，基层执行各项政策难以专注。”

他说：“基层医疗系统负债运行并不少见，很多地方的卫生院连工资都发不出来，一些地方财政也未能实现全额拨款或差额拨款。大家这几年承担的公共卫生任务繁重，当领导的不能为他们谋取更多利益，工作做得很被动。”他还表示，其所在卫生院属于自收自支单位，虽然是非盈利性质，但平时医保端口接入、二级医院系统接入、医疗垃圾分类标签等都是开支，除财政兜底外的收入来源比较有限。

根据政府事业单位三类事业划分，公益一类、公益二类和公益三类分别对应的是财政全额拨款、差额拨款和自收自支单位。社区卫生服务中心和镇医院的具体划分，根据效益或是各地实际情况亦有区别，如部分地区实行“公益一类保障，公益二类管理（激励）”。

根据北京大学中国卫生发展研究中心去年11月一份调研报告，以山东省某市为例，基层卫生服务机构整体处于亏损状态，医疗业务能力强的机构和公共卫生服务量处于中低水平的机构已经实现了收支平衡、略有结余，但覆盖人口多、基本公共卫生服务量更多的机构仍然支出高于收入。

在医生晋升方面，编制不同有时会阻碍乡镇医生向上流通。一位基层卫生院长反映，如所在卫生院属于自收自支编制的医生，想去全额或者差额拨款的二级医院、卫健部门任职则不行，存在编制不对等。

刘红霞所在的镇卫生院，年轻人并不少。他们很多是卫校毕业，认为这份工作事少离家近。而像刘红霞这样本科毕业定向培养的医学生，完成合同约定工作年限后想逃离，甚至不惜违约就逃离单位的不在少数。他们或是考取研究生，或是努力往县级以上医院工作。

而一位基层医生告诉第一财经记者，乡镇卫生院人员的晋升需要一定运气，比如等待上级医院扩编，进行人才引进，“如果乡镇医生积极考证，拿到副高或主治以上资格，就更容易进入上级医院。在医联体体系下医生上下流动更顺畅一些，也有乡镇卫生院长因为能力强被提到上级医院”。

医联体

疫情高峰时，基层医疗资源一度陷入紧张，许多医生对轻重症判断以及用医用药的方法并不熟悉。某种程度上，和他们长期以来的诊疗工作受限亦有关系。

从医疗改革的思路来看，普通百姓绝大部分问诊应在县级及以下医院完成，这些医院更多由财政兜底，医保报销比例也比大医院更高，大医院的医疗挤兑问题从而得到缓解。但从实际案例来看，一方面，随着人民收入水平提高、健康意识增强，交通工具的发展，一些乡镇的基层医疗已被边缘化。另一方面，现行医疗制度对基层医生的用医用药作了严格限制，这杜绝了基层胡乱开药、天价医疗事件的发生，规范了基层医疗建设，但在实际操作中也或多或少捆住了基层医生的手脚：为避免医疗纠纷，基层医生有时会直接建议转到上级医院；病人来开药有时会被告知库存不足。久而久之，部分病人对村镇医疗甚至区级医院失去信任，分级诊疗的效果也就自然无法达到。

“很多人有个误解，认为医生都是全能的。”从2020年开始，郝南做了3年民间新冠院外救助工作，他发起的NCP（新冠）生命支援网络，成为重要的民间分诊力量。郝南曾在北京大学担任牙医，经过三年的院外救助工作，他深知诊疗指南的学习难度，“你让一个外科医生去做配液、去调呼吸机，其实也是隔行如隔山”。

曹平安告诉记者，自己近年来跟随北京善医行村医帮扶中心学习中医适宜技术，两次跟班学习，数十次大班培训，分别在河北、河南、北京、四川、云南等多地学习，并作为助教培训边远地区的乡村医生。

基层医疗机构的盈亏水平至少由两个变量影响——医疗业务能力和基本公共卫生服务量。那么医疗业务能力的提升是否可以吸引更多患者就医，打破基层医疗的困局？

医联体和医共体模式近年来被各地政府积极探索。即通过整合区域医疗资源，由高级别医院牵头，通过对基层医院专家下沉、资源共享等建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的机制。2019年通过的《基本医疗卫生与健康促进法》第三十条规定，县级以上地方人民政府根据本行政区域医疗卫生需求，整合区域内政府举办的医疗卫生资源，因地制宜建立医疗联合体等协同联动的医疗服务合作机制。

第一财经采访全国多地各级医生发现，医联体模式目前在基层认知并不统一，在一些地区，基层医务人员表示专家下沉为他们建立了更强的专科水平，病历互认、转诊绿色通道等也较为顺畅；而一些医生则表示，医联体是好东西，但要建立需要很长时间，就目前来看对他们没有什么影响。

“每个医院甚至每个科室都有一本账，自己医院都忙不过来，怎么会无私分出资源去帮助基层医院呢？”湖北某市三甲医院一位主任医师对记者称，他们医院和当地一家妇幼医院是医联体单位，但在行政、财务甚至转诊上都没有建立联系。“妇幼单位享受国家财政补贴，从利益上，他们（妇幼医院）没有和我们联合的主观能动性。”

该市某区卫生服务中心的吴医生则向记者讲述了当地医联体建设中的另一面。2017年，该卫生服务中心与上述三甲医院曾达成协议，三甲医院人员空降管理该卫生服务中心，并提供每年20万元资金扶持，每周一三五有专家下沉。但两三年过去，协议中的条款并未落实，空降领导回到原单位，一切不了了之。在此期间，当地医联体领导因贪腐落马，医联体之事在基层医院更是无人再提。

“医联体是好事情，是为了把高级资源往下分，但现在很多地方医院领导不知道怎么搞，变成了我们这里的总医院控制住下面村镇卫生室的病源，其他的三级医院的利益就受到损害。下级医院通过转诊就能获得费用，也不花心思看病了。”一位在华中某地担任政协委员的基层医生对记者称，在政协会议上，不乏代表对当地书记直言建议取消当地总医院。

医院利益、人事关系、编制差异、地方财政……一系列关键词让医联体建设在一些地方停滞不前。但也有一些地方在分级诊疗改革中成果突出，比如福建三明。

“分级诊疗在我们三明得到了很好的解决，住院量占比在县级达到68%以上，基层诊疗占比在去年达到58%，这个数据还是比较漂亮的。”三明一位相关负责人对第一财经称，三明医改和别的地方不太一样，当地在2017年组建了总医院，形成县乡村、人财物高度统一的责任共担、利益共享的医共体。“我们不是为了整合而整合，而是为了医改需要而整合。县医院不会去和乡镇卫生院抢饭吃，都是一本账一条心。”