分级诊疗落地难如何解：从慢病切入，完善医生激励机制

经历了三年新冠疫情，分级诊疗制度是否正在变得更加扎实？

“此轮疫情极大地提升了基层首诊率，分级诊疗制度也得以进一步完善。”微医集团三医联动医保中心负责人席振录在接受第一财经采访时表示，此前，老百姓对于到基层医院首诊意愿不强，原因包括医院药品供应不足、诊断方式过于简单等，“由于受到财政补助、药品零差率等多方面的影响，社区医院的动力比较弱，需要一定的激励机制。”

日前发布的2023年中央一号文件明确，“发展紧密型医疗卫生共同体”“推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设”等。此外，2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》将“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”这16个字作为分级诊疗模式的目标任务。

在以“强基层”为重点的分级诊疗制度下，分级诊疗应如何切入？激励机制又该如何建立呢？

慢病是重要切入点

席振录此前在天津市医保部门一线工作多年，在他看来，“慢病”是基层社区医院最能发挥价值、将分级诊疗制度进一步落实的关键。

席振录解释，一方面，糖尿病、高血压等慢病的发病率逐年递增，且属于特病（长期）门诊，花费医保资金较多，需要按病种/按人头付费等创新的支付方式的介入；另一方面，慢病患者在社区医院前期积累的数据较多，粘性较强，结合互联网等技术手段的使用，在技术上比其他疾病更易管理好。

席振录参与了天津“互联网﹢医疗健康”在基层的落地，他对记者介绍，该模式协同全市266家基层医疗卫生机构，组建紧密型医联体——天津市基层数字健共体，并以慢病管理为切入点，探索实施按病种和人头付费等医保支付方式创新。

席振录称，以糖尿病为例，截至2022年12月，健共体已与204家基层医疗机构和7家二级医院签署慢病管理合作协议，并逐步共建慢病管理中心。已建档管理患者168万余人，已签约入组并纳入糖尿病门特健康主管责任制管理服务的糖尿病患者超11万人。试点基层医疗机构糖尿病患者规范管理率达81.5%，血糖达标率提升超12.1%。已落地按人头付费的医疗机构医保结余率达16.7%。

席振录说，按人头付费模式归根结底在于真正做到了“钱随人走”。“当地患者的医保资金额度完全由医院来分配，让社区医院的基层医生有了一定的主动权，能更合理、更有效地对患者进行治疗。”

作为天津市社区医院的一员，西青区中北镇社区卫生服务中心主任郑强告诉记者，慢病管理有几项关键性的措施：第一，为患者建立电子监控档案，精准并持续性地评估健康水平；第二，利用好数字化手段重构就医流程，包括合理开方、线上复诊等来提升效能；第三，加强医保资金控费、风控和绩效管理。

“尤其是疫情期间，患者大量回流基层也为我们带来了一定的就诊压力，但实行数字健共体之后提升了就诊能力，方便了患者。比如，当时我院通过‘云药房’为行动不便的老人提供了送药上门服务，使其真正体会到便利后，老人的态度也从不认可转变成了依赖。”郑强说。

建立激励机制

“整体看来，以分级诊疗为主线的政策框架中，在弱激励机制下，基层医院在提供医疗服务的积极性方面有明显不足。”中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学经济学院教授王震告诉记者，应为基层医生制定合适的激励路径，医生与基层医院的关系可以是雇佣或合作契约关系。

对于如何建立激励机制，王震进一步表示，首先，可以在更多公立基层医院建立自收自支、自负盈亏的运营机制；其次，应放开准入，鼓励、支持更多社会力量参与基层医院、诊所的建设；再次，医保资金要建立对大医院和基层医疗服务的分类预算，通过预算来进一步引导资源和患者下沉。

上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫告诉记者，基层医务人员最关心的无非两件事：事业发展和薪酬。从疾病治疗转为健康管理的过程中，按照居民的健康水平来设置考核，这样形成的激励机制是较为妥当的，“上海医保部门在崇明社区医院的试点也是如此”。

俞卫还表示，从经济学的视角看，首诊医生的水平越高，医疗资源就越节省。但目前的机制，好的医生一般不会留在基层，他认为要改变这个现象，二三线城市和县、乡地区可以加强互联网诊疗能力，对于比较复杂的疾病，通过网络实现三级医院医生首诊；其次，一线城市可以尽量将简单的疾病首诊放在基层医院；再次，基层医院还可以通过人工智能诊断设备的应用来提升诊疗能力。

俞卫称，除了现有的医保支付政策，补充保险、个人自费项目等也能使基层医院产生一定收入，但这些内容主要由市场提供。“医务人员激励机制的改革、完善并不能解决所有分级诊疗中的问题。从长远来看，从一级医院到三级医院整体实现人、财、物的统一的健共体，医疗资源才会以更合理的方式去配置。”