紧密型县域医共体怎么建? 国家医保局详解

为促进分级诊疗，推动紧密型县域医共体建设，医保部门将对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，形成内部激励机制，同时加强医疗保障政策协同，强调各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展。

近日，国家卫健委发布《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（下称《指导意见》），其中明确，到2025年底，力争全国90%以上的县（县级市，有条件的市辖区可参照）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

国家卫生健康委基层司司长傅卫12日在该委举办的新闻发布会上介绍说，紧密型县域医共体就是将县域内的县级医疗机构和基层的乡镇卫生院，通过建立一定的管理和运行机制，形成责任、管理、服务、利益几方面的共同体，以县带乡、以乡带村，形成梯次帮扶的带动。

自2019年启动试点以来，县域医共体建设就是推动构建分级诊疗秩序的重要举措。从单个机构的发展转向更加注重医共体内所有成员单位的协同联动发展，县域医共体建设可以更好地优化资源整合和下沉。

记者近日从接近卫健体系的相关人士处了解到，长期以来，因为上下级医疗机构利益合作机制不明、数据不通等问题，“优质资源和服务下沉”工作推进艰难，甚至在相关调研时发现，一些地方三级医院专科实力越强、绩效排名越高，当地整体医疗服务体系水平反而越低的现象。该现象背后和医共体内部利益合作机制、数据流通机制等不畅通有关。

《指导意见》明确，在全面推进紧密型县域医共体建设的过程中，将进一步完善组织管理、投入保障、人事编制、薪酬待遇、医保支付等政策。

国家医保局医药管理司司长黄心宇在前述发布会上表示，国家医保局高度重视紧密型县域医共体的建设工作，按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。

具体内容有四：第一，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

第二，加强监督考核，确保医保基金在医共体内部规范使用。各级医保部门切实履行好医保基金的使用监管责任，不是简单地一包了之。对于医共体的考核，不仅包括医疗服务的质量、医疗费用、参保人员满意度等常规方面，更要突出县域内就诊率、基层就诊率等体现分级诊疗的指标和成效，要细化考核评价的指标和评价标准，考核结果与年终医保费用清算相挂钩，切实管好用好医保基金。

第三，落实结余留用政策，充分调动医务人员积极性。结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

第四，明确合理超支分担的界限，保障医疗机构的合理诊疗。由于医疗服务具有一定的不确定性或者不可预测性，医保部门在制定总额预算指标时，配套制定了相应的合理超支分担的管理机制。在保证医疗质量和安全的基础上，对于定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等情况产生的合理超支，给予合理补偿。各地医保部门要进一步细化明确合理超支的情形，并严格落实。既保证医疗机构提供合理的、必要的医疗服务能够得到补偿，又防止冲指标、做大盘子等情况的发生，体现激励与约束并重。

由于大医院住院为主的服务提供模式在筹资上难以维系，加之人口老龄化下重大慢病患者需要连续性医疗服务，前述接近卫健体系的相关人士认为，当前推动医疗服务下沉基层尤为迫切。

黄心宇则表示，下一步，国家医保局将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

为提升医共体内部基层医务人员的救治能力和积极性，黄心宇还提到，国家医保局指导各省全面建立了医疗服务价格动态调整机制，持续加大医疗服务价格优化调整力度。

根据《指导意见》，具体优化内容包括：落实一般诊疗费政策，有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费；医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比；对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价；落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。

此外，为减少县三级医院的虹吸效应，推动医疗机构和区域医疗体系的协调发展，《指导意见》明确，在对单一医疗卫生机构监管基础上，强化对县域医共体整体监管。县域医共体要建立健全内部考核机制和长效激励机制。

记者注意到，推动优质资源扩容下沉已在公立医院绩效考核中有所体现。

根据国家卫健委最新发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》，在第2项指标“下转患者人次数（门急诊、住院）”中，补充了最新的政策文件要求：《国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知》要求加快推动县域综合医改，推进紧密型县域医共体建设，推进专科联盟和远程医疗协作网发展。

1月8日，国家卫健委医政司司长焦雅辉在部署下一阶段深化公立医院绩效考核工作时亦明确，拓展为以区域为单位开展医疗服务体系绩效考核，验证分级诊疗成效、区域资源布局合理性，指导地方卫生健康行政部门落实规划，促进医疗资源优化配置和有效利用。