患者小病在社区、大病去三甲，二级公立医院如何突破“夹缝”

二级公立医院是分级诊疗中承上启下的重要一环，但也长期面临“患者小病在社区，大病去三甲”的发展困境。“打铁仍需自身硬”，如何增强二级公立医院的临床专科能力和运营效率，关乎其自身可持续发展，也关乎医改进程。

“通过连续5年的引导，二级公立医院公益性运行机制不断健全、医疗技术能力和质量安全水平显著提升、持续发展动力不断增强、人民群众满意度持续提升。”国家卫健委在最新一次“国考”成绩单中如是提到。

“国考”即公立医院绩效考核。全国二级公立医院绩效考核工作自2020年正式启动，迄今已是第四次揭榜。根据国家卫健委办公厅近日发布的“关于通报2022、2023年度全国二级公立医院绩效监测分析情况的函”（下称“通报”），近3年全国二级公立医院出院患者微创手术占比、三级手术占比呈逐年递增趋势，并在2023年分别首次超过15%和40%，而平均住院日则缩短至9天之内。二级公立医院“提质”“增效”成果初显。

“减量”是二级公立医院发展的另一特征。根据通报，2023年度，全国共3607家二级公立医院（不含中医）参加绩效监测，数量低于2022年的3633家，更显著低于2021年的5456家。国家卫健委曾提到，2021年“国考”已基本覆盖全国所有二级公立医院，到2022年预计将把二级公立医院全部纳入绩效考核范围。在此背景下，“国考”的考生数减少，也意味着二级公立医院数量有所缩减。

这与二级公立医院转型不无关系。第一财经采访了解到，为更好满足二级公立医院在分级诊疗中的功能定位，获得“夹缝”中的发展新机，近年来，“降级”“升级”或由综合医院转型为“大专科小综合”的模式医院乃至直接转型为康复医院、老年护理医院、儿科医院等专科医院，成为不少二级公立医院的共同选择。

二级公立医院三级手术占比超四成

总体而言，近年来，二级公立医院在诊疗疾病的覆盖范围、能够开展手术和操作的种类等方面正逐渐扩大。

根据通报，2023年全国二级公立医院出院患者微创手术占比、三级手术占比分别为15.2%和41.8%，较2022年分别增长0.5、2.8个百分点。近3年出院患者微创手术占比、三级手术占比呈逐年递增趋势。

数据来源：国家卫健委办公厅关于通报2022、2023年度全国二级公立医院绩效监测分析情况的函

在各项“国考”指标中，“出院患者三级手术占比”和“CMI值（病例组合指数）”用以体现医疗救治难度，“微创手术”用以体现医疗服务模式创新发展。

“二级公立医院结合当地群众医疗服务需求，围绕常见病、多发病因地制宜地开展医疗服务，重点提升微创技术临床应用能力，并逐步推广。”通报说。

二级公立医院诊疗范围也在稳步扩展。根据通报，从连续参加2021~2022年度绩效监测的医院来看，二级公立医院DRG组数中位数较2021年增长7组，其中综合医院增长8组。

此前一次“国考”通报中提到，2021年，全国二级公立医院收治住院患者中，以心脑血管疾病和呼吸系统疾病中的常见多发疾病患者为主。2021年二级公立医院DRG组数中位数为400组，其中，综合医院DRG组数中位数为440组。

在用药方面，二级公立医院优先配备使用基本药物和集采药品的积极性有所提高。

国务院办公厅印发的《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》提出，加强医疗机构基本药物配备使用和用药规范管理，促进基本药物优先配备使用和合理用药。逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%。

第一财经根据通报梳理，自2022年起，二级公立医院基本药物采购品种数占比超过五成，并在2023年达到52.6%。其中，住院患者基本药物使用占比增幅尤为显著，从2021年的不到50%，提升至2023年的60.5%。不过，与前述目标比例仍有差距。

“国家组织药品集中采购中标药品使用比例”也是二级公立医院的“国考”指标之一，指标要求为“逐步提高”。通报显示，2023年，全国二级公立医院的国家组织药品集中采购中标药品金额占比和完成比例分别为75.5%、93.3%，较2022年分别增长25.5、1.7个百分点。

尽管二级公立医院的临床服务能力整体提升，但区域间发展不均衡问题仍然存在。

根据通报，山东、河南、广东等省份二级医院专科能力位于前列的医院数量相对较多;山西、北京、河北、山东等省份二级医院专科能力提升较快的医院数量相对较多。

其中，华东、中南等地区的二级公立医院医疗水平的综合实力仍明显高于其他地区。以出院患者三级手术占比和CMI值为例，通报分析指出，这两个指标值均呈现“东—中—西”阶梯式递减格局，华东地区（40.5%）的三级手术占比超过东北地区（35.6%）近5个百分点。

“降级”“转型”的背后

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受第一财经采访时表示，近些年，二级公立医院能力建设已取得一定成果。但同时，三级医院也在加强能力建设，后者在设备、技术、诊疗经验等方面更有优势，且规模、床位不断扩张，这导致二级公立医院仍难以摆脱“虹吸效应”。

根据国家卫健委统计信息中心6月发布的最新数据，2024年1~11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次68.8亿，同比增长7.3%。其中，三级医院诊疗人次同比增长10%；一级医院次之，同比增长4%；而二级医院诊疗人次仅比去年同期增长了0.8%。

数据来源：国家卫健委官网“2024年1-11月全国医疗服务情况”

作为应对，金春林认为，二级公立医院首先应该立足区域真实的诊疗需求，做出正确的发展定位，而不能盲目追求复杂手术能力提升，同质化地扩充科室病种覆盖数量，进而造成“大而不精”，加剧运行成本高却无法带来较大的就诊量；在定位明确后，可以将区域内患病人数占比较高的病种类别作为重点关注对象，发展特色专科，并着重提升就诊患者的服务体验感，形成差异化的优势。

事实上，在“不转型就萎缩”的生存危机下，不少二级公立医院已开始了转型探索。

随着城市医疗联合体发展，部分三级医院中住院率较高，且术后需要较长时间康复的疾病，在患者过了急性期或重症期治疗后，可转移到距离较近的二级公立医院进行康复治疗；在一些老龄化或者婚育年龄人口较为集中的地区，则面临大量老年医学、儿科等专科医疗需求。于是，由“大综合”转型为康养、儿科等专科医院，是二级公立医院转型的方向之一。

这类转型也可以获得一定的政策支持。第一财经注意到，早在2018年国家卫健委等11部门印发的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》就明确提出，鼓励和推动社会力量举办护理机构或者部分一级、二级医院转型等方式，激发市场活力，扩大老年护理、残疾人护理、康复护理、母婴护理及安宁疗护等服务供给。

去年底，国家卫健委等五部门发布的《关于促进医养结合服务高质量发展的指导意见》再次明确，推动医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为护理院、康复医院等，有条件的医疗机构增加提供老年护理服务的床位数量。

在“强基层”的背景下，也有一些二级公立医院选择由公益二类事业单位“降级”为公益一类的社区卫生服务中心，以获得财政兜底。

“与2022年相比，2023年，全国二级公立医院中因合并、降级、升级、撤销等原因退出监测的医院达到了126家。”通报中提到。

不过，金春林同时提示称，尽管二级公立医院转型发展特色专科的愿景很美好，但现实中可能仍存在人才等短板问题。尤其是在儿科、护理等原本就存在人才缺口的学科领域，高水平人才的招募可能仍受制于区域资源不足、三级医院“虹吸”人才、医院运行效益低、人才待遇和保障优势不显等问题。

根据通报，2023年二级公立医院医护比为1∶1.5，护士配备较2022年有所降低，与公立医院高质量发展的要求（医护比总体达到1∶2）仍存在较大差距；2023年全国二级公立医院儿科医师占比5.7%，较2022年下降0.2个百分点，儿科医师短缺的情况仍然存在。

国家卫健委在通报中明确，下一步，各地卫生健康行政部门一方面要“推进体系整合化，加强二级医院与三级医院、基层医疗卫生机构的分工合作”；另一方面要“推动医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为康复医院等接续性医疗机构，更好地引导二级公立医院发挥作用”。此外，还要“进一步推动优质医疗资源向二级公立医院延伸”。