医保创新药新政，打开商保新理念产品的新蓝海 | 医保创新药支付变革

2025年7月1日，国家医保局与国家卫健委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），以“三除外”机制为代表的制度创新，开启了我国医疗保障体系在支付结构与机制协同方面的新一轮重构。面对高值创新药品对现行医保体系的持续性挑战，《若干措施》通过明确“基本医保保基本、商业健康险保高值”的职责分工，为多层次协同支付体系的构建提供了方向指引，也为商业健康保险的制度化参与奠定了政策基础。在此背景下，商业健康险将逐步转变为创新药支付的重要支柱，其参与逻辑、产品机制与运作范式亦面临系统性重塑。本文将聚焦《若干措施》释放的关键信号，探讨其对支付体系演进路径与商业健康险战略转型的深远影响。

一、明示定位：惠民保非创新药支付主战场，商保担纲高值保障使命

《若干措施》系统厘清了基本医疗保险与商业健康保险在创新药支付体系中的功能定位与职责边界。面对创新药产业快速发展、高临床价值与高经济负担并存的现实，如何构建多元协同高效的支付体系，成为保障创新药可及性的关键。

近年来，多地惠民保积极探索医保目录外高值创新药的保障路径，丰富了创新药支付工具。但从制度属性和运行机制看，惠民保本质仍嵌套于基本医保框架，秉持“政府主导、财政支持、统一定价、普惠设计”的原则，主要职责在于加深医保目录内费用支付，缓解居民自付压力。这一定位限制了惠民保承担系统性高值创新药保障的能力。

一方面，筹资规模与支付需求失衡。以2023年为例，全国惠民保总保费体量在200亿左右，单人保费普遍不足百元，筹资池有限。以CAR-T、基因编辑等突破性创新药为例，单例治疗费用高达数十万至百万元，整体支付需求已迈入千亿元规模。如此巨大的需求与有限筹资体量之间存在显著错配，制约惠民保构建可持续的高值药物保障机制。

另一方面，制度设计缺乏精算与风险管理能力。惠民保以普惠可及为核心设计理念，缺少基于个体健康风险的差异化定价和动态调费机制，难以承担创新药保障的高不确定性与个体差异性。因此，将部分创新药纳入惠民保，更多是提升产品吸引力的策略性举措，而非可持续的制度性解决方案。

在此背景下，《若干措施》通过制度引导，强化市场化商业健康保险在高值创新药支付体系中的功能定位。与基本医保和惠民保不同，商业健康险由市场机制驱动，具备精算定价、风险评估、产品定制与资金沉淀等制度性优势，能够在既定边界内更灵活地应对高值创新药品保障中的高成本、高不确定性和人群差异化问题。

二、明示路径：“三除外”优化支付体系，商业健康险参与路径逐步清晰

创新药价值再高，若缺乏匹配的支付机制，其临床转化速度与市场可及性也将受限。《若干措施》提出，在遵循医保规则基础上，探索“由商保支付自费药品”的衔接机制，释放医保与商保协同保障的制度信号。其中，“三除外”机制的确立，为商业健康险进入创新药支付体系提供了明确路径。

所谓“三除外”，即商业健康险支付的创新药：一是不计入基本医保自费率指标，二是不纳入集采中选可替代品种监测范围，三是符合条件的药品应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。三项豁免直指当前制度障碍，对应着商保接入路径的三重突破。

第一，突破自费率红线，释放真实用药需求。以往出于控费考核，医院受限于医保自费率指标，开具高价目录外药品的意愿普遍不足。如今，若相关费用由商保承担，便不计入自费率统计，有效打破“使用受限—用量低—难以覆盖成本”的恶性循环，为创新药进入临床实践扫清路径。

第二，规避集采冲突，开辟政策“安全区”。部分尚未纳入医保的创新药，与集采药品存在功能替代关系，医院使用意愿受限。《若干措施》明确，商保支付的创新药不纳入集采中选药监测范围，有效减少政策性排他竞争，为高值创新药进入支付体系创造制度通道。

第三，豁免按病种付费路径，腾挪高值创新药空间。在DRG/DIP等按病种付费机制下，高值创新药往往超出医保支付标准，临床使用受限。《若干措施》明确，纳入商业健康险保障范围的药品可不计入病种付费限额，经审核评议后，由商业健康险独立承担费用，从而推动形成创新药品“使用—支付—数据积累—再评估”的良性循环。

总体而言，“三除外”不仅在执行层面为商保接入打开通道，更在制度层面实现了从“限制进入”到“鼓励接入”的转变，商业健康险真正获得了在创新药支付体系中参与定价、引导使用、共担风险的制度身份。

三、明示方向：推动商业健康险范式转型，新理念产品加速成型

《若干措施》不仅明确了商业健康险参与创新药支付的制度定位，更以支付结构重塑为契机，推动商业健康险加速从“传统风险管理者”向“医疗价值整合者”转型，传统健康险产品逻辑、定价机制与服务模式正面临系统性重塑，三大范式革命已然启动。

其一，从“保健康人”到“保人健康”，实现带病体可保化。随着创新药持续拓展适应证边界与治疗效果，越来越多原本被视为“不可保”的既往症患者正在获得治疗新机遇。坚持“仅保健康体”的风险选择逻辑，已难以满足现实保障需求。政策提供制度支持，促使商业健康险积极拓展带病人群承保边界，加速推动产品设计与风险分层策略的创新，助力构建更具包容性的保障体系。

其二，从“大而全”到“精准细分”，提升产品设计颗粒度。随着创新药研发趋向靶向化和个体化，治疗路径复杂多样，传统“大病一张保单”的粗放设计难以精准覆盖不同疾病类型、治疗阶段及疗法差异。未来健康险产品应基于疾病分类、用药方案、治疗时点及患者特征等多维度因素，实现保障颗粒度细化，提高保障效率与支付协同能力。

其三，从“无差别覆盖”到“药险共生”，促进支付机制生态化。政策推动商业健康险与药企深化合作，为基于临床价值的差异化支付模式创造制度空间。未来健康险产品将突破统一模板局限，依据药品疗效、不良反应及患者特征等关键指标，实现更加精准地保障配置，促进药险联动与治疗路径协同。

三大范式的演进，将重塑商业健康险的产品与服务模式，推动其在创新药保障体系中的角色更加多元化与精准化。未来，商保将在协调医疗价值实现与风险管理之间，发挥桥梁与纽带作用，助力构建更加高效和可持续的创新药支付格局。

四、明示未来：中国创新药出海趋势下的商业健康险国际化新路径

随着《若干措施》明确释放出对创新药市场化支付机制的支持信号，中国创新药出海正从“产品出境”走向“机制出海”，也为商业健康险的国际化创造了重要机遇。支付体系的国际接轨，不仅是创新药全球竞争的关键一环，更是商业健康险扩展全球市场的战略契机。

一方面，中国创新药在肿瘤、自身免疫等核心领域加快出海节奏，陆续获得FDA、EMA等主流市场上市许可，但支付问题仍是“最后一公里”。相较于公共医保谈判的高门槛与刚性预算约束，商业健康险具备天然的灵活性与全球资源配置能力，可通过与再保方、跨国药企及当地支付方合作，推动创新药保障方案在境外落地，提升产品可及性。

另一方面，政策层面鼓励多元化支付机制，为商业健康险深度参与全球市场注入了新动能。在全球多国医保支付压力持续增加、市场化参与度提升的背景下，中国商保若能与本土药企协同“出海”，构建跨境健康保障、支付共担等合作模式，不仅能成为产业出海的推动者，也有机会在全球健康险体系中抢占主动权。

国际化不仅意味着地理范围的扩大，更是支付机制、风险管理和服务模式的全面升级。围绕出海药品打造的差异化保障产品，将加速商业健康险在风险定价、支付机制、再保合作等方面与国际接轨，推动其成为全球健康价值共建的重要力量，与中国创新药产业形成双向赋能、协同共进的全球化发展格局。

（作者系南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长，教授、博士生导师）