陈珉惺：如何构建商保的循环机制

11月7日，在第八届进博会期间，第一财经和健闻咨询联合主办“医健产业 可持续创新论坛”。

在论坛上，上海市卫生和健康发展研究中心卫生政策研究部主任陈珉惺发表了“创新支付为医健产业带来发展新机遇”的主旨演讲。

2009到2024年，整个国家的卫生总费用的情况不断攀升。2024年，卫生总费用占GDP的比重达到6.8%。从需求侧来看，老龄化的时代到来，新技术又在不断发展。所以整个“十三五”、“十四五”期间，都是医疗资源扩容的阶段，引发需求不断上升。到了2023年，全国千人床位数7.23张，全国参保人住院率达到了21%。

从供给侧来看，创新药研发能力不断提升，无论是创新药的获批的情况，还是整体出海License out的情况都是欣欣向荣。

“我们有需求，有新的技术可以来治疗疾病的资源库、武器库越来越充分。然而，我们的支付侧面临非常大的困难，因为基本医保筹资是有限的。”

2018年医保局成立以后，整个医药准入方式有了很大变革，创新药都进入国家谈判的模式，仿制药进入集采的模式。

医保支付的改革，建立高效的机制，是国家医改四个重要的机制之一，主要是推动按病种付费的多元医保支付方式。2021年国家提出了DRG/DIP的三年行动计划，通过建扩面，打基础和推协同，到今年年底会将三年行动计划进行收官。

每一项的改革有好的一方面，也会面临很多的挑战，没有一个完美的政策。国家也看到了问题的产生，所以DRG/DIP不断发展，从1.0、2.0、3.0版本的发展过程中，越来越考虑到要为创新药械留出发展空间。

“未来的话，无论是医院端还是企业端、政策端，肯定都会更加强化证据，提升产品经济性的差异，来优化临床路径和病人的结构。我们会计算不同的产品，我们创新的产品归在哪些不同的病种。比如说特定单议，临时支付和除外支付，如何用好这些组合拳，用好这些因地制宜的政策。”陈珉惺说。

中国的商业保险规模在快速扩张发展，但是和国际相比，还有很大差距。2023年整个商保赔付率不到50%，只有42%。但是国际主流赔付率一般能达到70%、80%。

“这么多的钱都是没有赔付到位，可以发挥更多的功能，但是这些功能没有足够地发挥出来。如何构建商保发展的循环机制，从理念上来说，需要从原来被动支付，转向主动管理，联合企业、医院降低疾病发生率，节约医疗成本，实现多方共赢。”陈珉惺表示：“基于此的路径，包括开展健康管理前置，进行医保数据开放和反哺，然后实现医药和药企之间的控费、盈利再投入的闭环，形成可持续发展。”