公私之争 医院体系“内分泌失调”

随着第三轮医改的强势推进，摆在公立医院院长们眼前的，一面是公益性之需，另一面却是经营之难；而作为公立医院补充的私立医院，却仍在摸索之中，中国医疗服务体系正遭遇自身的“内分泌失调”。

资方差异

去年11月初，广州亚运城，一座面积6.6万平方米的医院拔地而起，这是广州医学院附属第四医院（下称“广医四院”）”，启用后中国工程院院士钟南山等专家每周定期出诊。

相比广医四院，计划于2012年4月投入运营的苏州明基医院就没那么幸运了。南京明基医院院长许宏基近日向《第一财经日报》透露，苏州明基医院主要工程2011年10月份就完成了，但由于相关审批和招人难等原因，最快也要半年后才能正式启用。

这一切皆因为上述两者完全不同的所有制性质：广医四院是教学附属公立医院，而苏州明基医院却是台湾独资医院。

前者的筹办，政府出土地又出钱，建筑、设备等费用主要由财政出资，该院一投入使用就进入基本医疗保险报销体系，同时在人才上也有保障；但后者，土地、建筑和设备都是明基集团出钱，启用后要有一定的服务年限才能申请医保定点医院资质，人才招揽的问题也由自己解决。

这正是现今中国医疗服务体系的现实缩影。

由于医疗服务天然的公共事业属性，公立医院保障基本医疗需求，私立医院开展高端、专科治疗，是国际上较为流行的差异化定位方式。但在国内，由于出资方差异造成的资源倾斜，使得私立医院定位混乱、公立医院“通吃”的现象普遍存在。“目前，公立医院依然占到90%以上。”中国医学协会副秘书长庄一强告诉本报。

不过，财政出资、事业单位的性质也让公立医院背负了巨大的公益性“包袱”。通常公立医院建成运转以后，财政的投入就只体现在基础设施建设、大型医疗器械采购和编制内人员工资上，大量的非编人员和整个医院日常运行的费用，公立医院只能从15%的药品加成中补足，这就是政府明文规定的“以药补医”机制。

而私立医院比公立医院年轻得多，其历史只有短短10来年。如上海最早的民营医院——仁爱医院于2001年9月11日注册成立，但当年就遭到劳动监察部门查处。当时工商管理部门尚无营利性医院分类，仅在民政局注册的仁爱医院招募员工，就成了非法用工。

PWC亚太区健康医疗负责人Ponald Ling指出，2000年医院开始有营利性和非营利性的划分，但直到2003年营利性医院才进入一个快速发展时期。

“无论规模或者是高、精、尖项目，私立医院肯定不如公立医院，只能错位竞争。”上海远大医疗集团总裁助理童颖这样看待私立医院的空间。

此轮医改，政府试图推动公立医院改革、形成多元化办医格局。2010年12月3日，国务院办公厅转发《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》(〔2010〕国办发58号文)，明确放开社会资本办医，非公立医院与公立医院在政策上“一视同仁”。

经营挑战

但要真正“一视同仁”仍需时日。

对于提供基本医疗服务的医院而言，医保资质是其能否形成稳定客源和稳定收入的关键，但医保资质的开放对公私医院就没有“一视同仁”。以上海为例，2011年1月1日前，医疗资源丰富的上海对民营眼科医院的政策几近严苛。

“当时政策规定，民营医院运营三年才能取得一个单病种的医保。”普瑞眼科医疗投资集团总经理叶朝红说，“上海消费者连挂号都要考虑医保，民营医院进入上海都要预亏好几年。”爱尔眼科在上海经营六七年后才实现单年度盈利。

税收政策也是“公私有别”。庄一强告诉本报，公立医院作为非营利性机构免征税费，而民营医院则“照额全收”。在2009年之前，国内营利性医院要缴纳5.5%的营业税、33%的企业所得税，平均税负占其销售额可高达8％~11％，“那时光营业税就要上交好几百万，确实是很大的负担。”童颖说，2009年国家取消征收私立医院营业税后，民营医院经营环境才有所改善。

不过，随着医改深化，公立医院的日子也并不好过。拿一级医院来说，率先实施药品零差率加剧了其经营困难。上海浦东新区卫生评估中心主任孙国武最近的调研显示，浦东新区20多家社区医院全部亏损，最高的亏损额高达数百万。

而相对具有优势资源的二、三级医院，早些年是基本医疗和高端医疗一起做，最近两年国家逐渐完善基层医疗设施，从基本药物制度实施到启动县级医院综合改革，这在客观上也倒逼公立三级医院转向高端医疗，导致三级医院与私立医院在高端医疗领域再次狭路相逢。

近几年，三级医院的扩张速度明显加快，政府成为了强力推手。拿上海第六人民医院来说，其在临港新城新建分院，4个多亿的基建投资，由区政府分担30%，市政府分担70%；开发费用1.5亿，市政府承担1个亿，区政府承担5000万。

科研项目、重大课题的经费也往往集中在三级医院，医疗资源过度集中进一步模糊了医院定位。“事实上是三级医院抢了一级、二级医院饭碗，公立医院抢了私立医院饭碗。”一位业内人士这样形容目前的情景。

国务院医改办专家组成员之一、北大光华管理学院教授刘国恩认为，政府财政在医疗体系建设上应该是个“兜底”的角色，完善城市郊区和基层医院医疗设施和人才培养，市场规模大、高回报率部分让社会资本来参与，而不是鼓励支持三级医院争相进入高端医疗，这样医疗费用只会越来越高。

如今，“看病贵、看病难”正屡受社会诟病，逐渐形成紧张的医患关系；同时医生待遇偏低，回扣红包屡禁不绝，成为灰色利益重灾区；尽管“全民医保”不断开展，政府财政投入增加，但医疗资源过于集中、供需失衡的现象仍十分普遍。

医改药方

三年新医改眼看就要收尾，而公立医院改革却“只听楼梯响，不见人下来”；另一方面，私立医院仍面临公立医院垄断市场的现实。

如何给失调的医疗服务体系开出药方？目前，多位医改专家在上海、广州等地率先开出医保支付方式改革的良药。

新医改的实质是“三医联动”，即医保、医疗和医药三大领域的关系理顺和改革。三年医改，最具成效的是国家将基本医疗保险覆盖到全国90%以上的人群，城镇职工、城镇居民和新农合三大医保统筹形成。

马鞍山市市立医疗集团总院长何少锋在去年11月下旬广州举办的“第五届医院院长年会”上说，公立医院应该由“以药养医”的补偿模式转到“以医养医”、靠医保基金补偿的模式，这样民营医院才能与公立医院同台竞争。

“2008年，不管是公立还是私立医院，医保基金的付费只占到收入来源的38%，而在2010年已经超过50%，未来比例还会更高。”北京大学政府管理学院教授顾昕认为，当所有医院尤其是公立医院的收入都主要来自医保付费时，医院合理的收入结构应该分为三部分：医保支付、患者自付、政府补贴，这样无论是公立医院还是私立医院都形成了稳定的盈利模式。

顾昕告诉记者，实际上在全球医疗保障体系相对比较健全的国家，医院日常运营的成本主要由医保支付来补偿，次要由患者自付来补偿。

由人力资源和社会保障部推动的医保付费改革目前在上海、广州等地业已小试牛刀，当地医保局每年根据每家医院的服务量，一年给医院固定的医保基金总额。上海申康医院发展中心副主任高解春告诉本报，上海公立医院现在每年从医保基金中获得的收入已经占到总收入的50%。

据高解春透露，今年起，上海市属医院的药品采购将由医保局主导，耗材的采购将由申康医院发展中心主导。此举亦意味着上海医改继在3年前彻底的“管办分开”之后，再次大刀阔斧改革。而医保机构这个医疗服务最大的买单者，终于将代表参保人走到前台，与医院建立一种谈判和监控机制。

“灰色收入”何去何从

中山大学附属某三甲医院院长最近在某行业内论坛上检讨自身，认为自己更多是“专职医生、兼职院长”。

上海申康医院发展中心副主任高解春告诉《第一财经日报》，中国医院最大的现状就是院长没有职业化，做院长不如做医生赚钱，有些院长宁愿看门诊、做手术。

由于公立医院是事业单位编制，三甲公立医院院长相当于副厅级，其薪酬设计通常是“基本工资+职务津贴+年终奖”，其中基本工资和职务津贴是固定的。

据了解，广州地区三甲医院院长平均月薪七八千元，年终奖各家医院不等。一般而言，广州三甲医院院长一年平均的阳光薪酬仅有15万~18万。

不过，院长看门诊、做手术却有收入，“这种情况下，中国的医院院长就出现了‘专职医生、兼职院长’的普遍现象。”

此外，三甲医院院长在药品、耗材等物料采购上有很大的话语权，也就有了权力寻租的空间。广州多家药商告诉本报，一些三甲医院院长的实际年收入至少也在百万以上。

而公立医院医生的收入，则视其所在学科领域和职称级别而定，广州一位药商告诉本报，在“以药养医”机制下，医生收入来源渠道一般有三种——医院薪酬、药品和医疗器械回扣、病人红包。“而药械回扣和病人红包这些灰色收入部分通常占医生收入的大头。”

一些知名医生还能到处走穴，另有一笔不菲的收入。中国外商投资协会药品研制与开发委员会人士向本报透露，在国内收入最高的医生是神经外科、脊柱外科和心脏外科医生，知名三甲医院外科主任经常到处“走穴”（行内称“会诊”），一年最高收入能达到几百万，“三五百万没有问题”。

在广州，以骨科为例，据一家省级医院骨科医生的描述，三甲医院骨科主任的年收入普遍上百万，主治以上的骨科医生年收入也有三四十万。

但假如撇去灰色部分不计，相比昂贵的教育成本以及超负荷的工作量，公立医院医生的薪酬设计其实普遍偏低。以广州某三甲医院骨科为例，一位刚毕业到岗的住院医师通常月薪（基本工资+奖金）税前只有三四千，而这个岗位的门槛是至少医学硕士毕业，培养成本十几万元。等到执业3~5年以后，住院医师必须通过全国统考才能升到主治医师级别，月薪升至七八千甚至上万，而这已算是全广州三甲医院中较好的阳光薪酬了。

与公立医院恰恰相反，私立医院通常在中高管薪酬设计上采用年薪制，从科室主任到医院管理者开出少则二三十万多则五六十万的年薪。私立医院的中高管薪酬普遍高于公立医院，才能招揽到人才。

李如想（化名）是广州一家民营骨科医院的医生，目前的职称是主治医师。他告诉本报，在广州进入省级公立医院非常难，最后只好入了民营医院，起初非常不适应民营医院那种门可罗雀、收入有限的生活，“闲的时候可以打苍蝇”。但2009年通过主治医师全国统考之后，李如想从住院医师晋升为主治医师，辗转了几家民营医院。

“现在的收入，与广东省中医院的主治医师是差不多的，平均每月1.5万左右，加上年终奖，大概一个月有2万。”李如想告诉记者。

“病人红包我们也收的，这是病人对我们的认可，就好像国外服务业收小费一样。”李如想告诉记者，相对而言，民营医院的医患关系没那么紧张。

不过，广东省中医院的骨科医师有稳定的患者群体，这一点李如想所在的医院就无法望其项背了。“虽然医院也是医保定点，但病人还是以外来打工者为主，本地的医保病人比较少。”

今年，李如想在广东省中医院的同龄朋友已经开始申请升副高，但李如想就没有这样的机会了。民营医院总体缺乏学术晋升机制，“在民营医院，缺乏足够的病源，也就失去了科研的基础，医生学术晋升比较麻烦。”

要升副高，就必须在核心期刊上发表2篇以上论文才能升级，而很多民营医院根本没有科研基金等基本条件。“我必须调整职业定位，不做科研型医生，只做临床型医生，靠技术吃饭了。”李如想说。（钟可芬）

溯源以药养医

[ 如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。事实上，尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限 ]

以“降价”为导向的招标制度还在蔓延，近日传出消息，正在酝酿中的北京基药招标已将基调定为“翻版”安徽模式，即量价齐招、招采合一、双信封制。业内普遍担心，低价招标会从基药向非基药蔓延。

中国医药企业协会副会长王波对媒体表示,如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。事实上，尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限。而医疗服务定价偏低，使得药费、检查及耗材的收入成为医院主要的营收来源。

公私医院收入结构不一

上海一家三级医院院长向记者介绍，该院的收入结构为：服务费用（包括挂号费、床位费、手术费等）占收入的15%，检查费用（包括放射、超声等）约占15%，药费约占收入的40%，各类耗材约占25%，其他为政府拨款、继续教育等收入。

而在二级或一级医院（社区医院），药费及检查的费用占比更高。一般而言，一级医院主要收入来自开处方药，药费占其收入约80%，二级医院检查费用稍高，药费占收入比为50%~60%，而三级医院又加上手术耗材等收入，药费占比为40%。

“劳务费用是低成本的，检查也有不少低于成本，药品的利润贡献大约5%，实际上以药都养不了医了。在这样的经济状况条件下，医院的运行挺困难的，管理能力不好往往就负债了。” 第六人民医院院长助理何梦乔说。

定位高端的私立医院则“反其道而行”，主要的收入来源于医疗服务。由于营利性医院价格只需到物价局备案，不受到政策直接管制，大部分私立医院都不单收挂号费、药费等，而只以项目整体定价。

“药品、耗材和其他特殊材料，都有政府定价，而治疗费、手术费，都是放开的。”上海远大医疗集团总裁助理童颖说，“打个比方，如果你在一般公立医院做双眼皮，可能只要几百元，而到第九人民医院的美容科就要6000元左右，民营医院的价格则在四五千元。”

在这四五千元中，药品费用只占到10%左右，其余都是技术费用，品牌等市场价值也在其中体现，比如由韩国医生主刀的韩式重睑，费用可能就高达八九千。因此私立医院常用打包（package）方式计算服务项目。

明暗成本

由于收入受到管控较少，越来越多的投资人正把目光投向营利性医疗机构，但大部分私立医院的盈利空间仍十分有限。有业内人士称，民营医院净利率不到10%，而公立医院是前者的3倍。考虑到公立医院在房屋、土地、设备等方面成本极低，而民营医院除了实物成本外，另有10%左右的广告、市场营销等方面支出，形成这样的差距并不奇怪。

公立医院与私立医院最显著的成本差距在于房产、土地等固定投资。对后者来说，房屋和设备投资各占总成本的约35%~40%，人员薪资占到20%，而作为国有主体出资的公立医院，相当于减轻了40%的成本负担。

不过，公立医院一次性投资虽低，但其他隐形成本负担不低。考虑到每年医疗设备折旧、房屋折旧的话，多数公立医院入不敷出。何梦乔举例说，医院价值5亿多的医疗设备，按照5.5年来折旧，每年要花去约1亿去购买医疗设备。

而从采购成本来看，私立医院购进药品耗材等方式更为灵活，通过直接与销售商谈判，集中采购有利于降低价格，相当于把医生的灰色收入阳光化，成为医院直接的运营利润，并以此增加医生的薪资水平。

目前，政府的补偿在逐步扩大，除了医保覆盖范围扩大之外，还大力支持公立医院扩张。“十五”期间，上海公立医院新建大楼费用由医院承担2/3，政府1/3；“十一五”期间，政府承担60%，医院40%。而目前上海的公立医院扩建基本都是政府投入。

然而，此种扩张亦引起院长们的担忧。上海市徐汇区中心医院院长建民认为，这一轮医疗改革三级医院扩张加速，但是基层医疗机构的建设没有受到足够重视。而何梦乔则表示：“要先看市场需要多少规模，而不是倒过来去求大规模再拿市场。要考虑提升医务人员的复合效率，而不是躺在政府补偿机制的温床上。”（陆晋源）