"4+7"带量采购启动倒计时，医保支付价有望加速落地

为期一年的“4+7”带量采购试点将从3月中下旬开始正式实施，最近几周，多个试点城市的实施细则或以官方发布，或以“业内流传”的形式浮出水面。

据第一财经记者不完全统计，目前上海、北京、天津、沈阳、大连、厦门等城市已经有了较为明确的细则，随着带量采购启动时点的临近，预计其他城市的细则也将会在未来一两周内出台。

从地方的细则来看，在备受市场关注的用量保证和回款保证等重点环节上，试点地区配套措施的力度均大于中央文件的要求，这些措施将为带量采购试点的顺利实施提供制度保障，从而确保患者能够买到“降价药”。

近日，国家医保局副局长陈金甫在第五届全国社会保障学术大会上表示，随着经济增量支持的减少，医疗费用的不断增长，医保基金所面临的收支压力会逐步加大。

“当前医保面临着有限的改革窗口期。”陈金甫说，医保必须向改革要红利，以改革来遏制浪费、过度医疗、药价虚高等问题，比如通过药品谈判和“4+7”带量采购来降药价就是改革的红利。

带量采购降药价的效应已经开始显现，一些没有参加带量采购的企业开始主动降低药品价格。福建省作为全国医改的先锋省份也主动跟进带量采购，拟在全省公立医院执行带量采购并统一医保支付价。

2月25日，国家医疗保障局局长胡静林主持召开座谈会，听取部分医药企业对医保药品政策的意见建议。胡静林强调，要积极做好国家组织药品集中采购和使用试点工作，会同有关部门督促试点地区执行集中采购结果并加强监督检查，确保政策落地生效。充分总结评估试点成效，广泛听取意见，研究逐步扩大试点范围。

地方细则力度更大

虽然带量采购新政曾经引发医药股的大幅波动和一些药企的强烈反弹，但随着国家版带量采购试点方案的公布，带量采购已呈“开弓没有回头箭”之势。

陈金甫在年初的国务院政策例行吹风会上透露了带量采购试点的时间表：从3月中下旬开始，以1年为期。

1月17日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（下称《方案》）。此次试点剑指我国药品招标采购中的种种痼疾，如量价不挂钩、招采不合一、还款不及时、进不了医院、“带金销售”等，正是这些痼疾导致招采后药价虚高的问题仍普遍存在。

陈金甫表示，《方案》旨在降低药价，减轻患者药费负担；引导医疗机构规范用药，支持公立医院改革；探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制。

为了实现这些制度目标，《方案》明确按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%~70%估算采购总量；招采合一，保证使用，有效压缩企业销售费用；同时保证回款，降低交易成本，医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构，有条件的城市可试点医保直接结算。

地方的细则比中央文件的力度更大，比如在企业最关注的“保证回款”这一项上，一些城市提出的预付金额高于30%。

最新公布的《沈阳市开展国家组织药品集中采购和使用试点工作的实施方案》提出，通过医保中心、生产企业、配送企业签订三方协议，由医保基金划拨相应资金作为周转金，通过采购专户实行周转金分批预付，即首次预付50%，采购周期过半或合同量执行过半时预付剩余45%，最后5%周转金在完成合同量后用于清算。

1月公布的《天津市落实国家组织药品集中采购和使用试点工作实施方案》（征求意见稿）提出，落实医保基金预付，医保经办机构按照合同采购金额，分两次向定点医疗机构预付医保基金，首次预付比例50%，在购销合同签订后完成，第二次预付比例50%，在购销合同签订6个月内完成。

卫生健康委卫生发展研究中心药政研究室主任傅鸿鹏在接受第一财经记者采访时表示，医保增加资金的支持，提高医保资金的预付比例，更有利于后续的支付，同时也在一定程度上有利于调动医院的积极性。

在药企所关注的“用量保证”方面，地方细则也做出了明确的规定。天津市方案提出，对各医疗机构实际采购数据、完成情况按月进行监测、总结，确保1年内完成合同用量。剩余用量，各公立医疗机构仍可采购市医药采购综合应用管理平台中其他价格适宜的品种，原则上数量按比例关系折算后不得超过中选品种使用量。

沈阳市方案还制定了惩治措施，将医疗机构中选药品使用情况纳入年度服务质量考核内容，并与医疗机构的医保保证金返还挂钩。对未按要求完成采购、使用量的医疗机构，视情况扣减相应医保结算额度。

药企以创新应对利益调整

“4+7”带量采购是医保基金支付机制走向更加健全、灵敏和有效之路上的一次革命。从改革推进之初医疗股的颓势、企业的普遍悲观，到半年之后医药股走势和企业态度的分化，带量采购对于医药领域的深远影响也开始显现，企业、医院等利益主体需革除旧习以应对新形势。

天风证券的研究报告提出，国家版带量采购政策总体温和稳步推进，虽然此前市场担心全国价格联动，但从政策来看相对谨慎，市场情绪有所缓和，有望给仿制药企业更长的窗口期去做战略转型。

陈金甫在上述大会上表示，随着医保支付机制作用渗透到医疗、药品等领域，会迎来巨大的利益博弈，发挥巨大的调节作用。

傅鸿鹏表示，带量采购所引发的最大利益调整是挤压出了药品购销中灰色的利益链条，包括药品代理、医药代表，“带金销售”以及一部分医院和医生的利益。对于患者来说是一件非常好的事情，因为通过一致性评价的药品，质量上总体是高于原来那些药品的，带量采购可以快速地把这些国产的优质仿制药推送到患者手里。

上述研报称，对于仿制药企业而言，集采降价的压力持续存在，未来优胜劣汰，行业集中度趋于提升，未来具备丰富产品梯队和原料药-制剂一体化生产能力的企业有望从仿制药市场中脱颖而出。

傅鸿鹏说，从医药创新的机制来看，带量采购是促进企业创新的。“以前药品靠回扣来销售，企业没有创新的动力，以后一定要靠药品的创新才能打开市场。”

“4+7”带量采购政策推出时，市场一度认为仿制药一致性评价将趋冷，但从最新的一致性评价申请情况来看，进入2019年以来，各家药企申报一致性评价的热情高涨。

据媒体统计，2017年已上市产品的一致性评价申报受理号数79个，到2018年增至655个，而2019年1月中上旬已有98个产品进行申报，若按此速度增长，今年全年申报一致性评价的产品将有望超过1000个。

傅鸿鹏说，对于那些习惯“带金销售”的企业，带量采购确实会挫伤他们的积极性，但对于那些以创新为主，以产品质量取胜的企业，带量采购应该则会提高他们进行一致性评价的积极性。

医保支付价有望加速落地

傅鸿鹏认为，带量采购有助于促成药企主动降价的行为。现在药品定价机制是不同的生产厂家根据自己产品的性能来制定价格，有的高有的低，带量采购则会改变整个产品价格的平均值。也就是说，带量采购形成基准性和参考性的价格之后，未参加带量采购的企业也会根据自己产品的性能和中选产品之间的性能调整其价格水平。

《方案》提出，探索试点城市医保支付标准与采购价协同。医保支付价的实质就是医保药品的支付标准，通俗来说，就是医保基金与医院和药店结算药品费用时的药品零售价格。医保支付价与采购价格联动之后，将对企业主动降低药品价格起到更大的引导作用。

根据《方案》内容，对于集中采购的药品，在医保目录范围内的以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。在保障质量和供应的基础上，引导医疗机构和患者形成合理的用药习惯。

《方案》还制定了一个过渡期，患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2~3年内调整到位，并制定配套政策措施；患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格支付。

上海市的方案已经提出，对未中选药品按照“价格适宜”原则在梯度降价或限价后挂网公开议价采购，医保支付标准同时也会有所调整。

虽然“4+7”城市尚未形成医保支付价、官方并不鼓励简单价格联动，但福建作为国内医改的先锋省份，主动从带量角度联动中选品种并统一医保支付价。

民生证券的研究报告称，福建省将在全省公立医院执行带量采购，“4+7”带量采购中选品种将获得年度药品总用量的60%作为基础采购量并优先使用，同时统一医保支付价。福州、厦门将列入DRGs（按疾病诊断相关分组）改革城市试点。

这份研报认为，福建省将逐步统一医保支付价，这也是价格联动的根本驱动力。在顶层推动下，各省有望陆续跟进，最终在一定时间内形成医保支付标准的趋同，最终促进公立医院用药结构的改善。

无论是中央方案还是地方版的实施细则，都对公立医院的改革提出了诸多要求。

傅鸿鹏认为，医院更希望“有破有立”的综合改革，破除医药领域的顽疾之后，还应该有“立”，即提高技术收费，提高政府的财政投入，改革医保的支付方式等。