国务院加快复制三明经验，推动药品耗材量价齐下

起源于福建三明市的三医（医疗、医保、医药）联动改革，如今要加快向全国推广的步伐了。该项改革的抓手是治理药品耗材价格虚高。

过去一个多月间，国家医保局已密集出台了治理高值耗材方案、医保药品目录调整及“4+7”带量采购扩面三项重磅政策，这表明药品耗材“量价”齐下的改革正在从部分地区试点开始逐步走向全国。

近日，国务院副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰在福建调研并出席医改推进现场会时强调大力推广三明医改经验，持续推动医改向纵深发展。

清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥对第一财经表示，我国职工医保单位缴费的费率水平约为8%，其中1%被过度医疗，1%被骗保，对后两者进行有效治理是国家医保局今后工作的重点。

加快复制三明经验

三明医改开始于2012年，以全市22家县级以上公立医院为重点，开展三医联动改革。

孙春兰指出，三明市以调整医药目录、压缩药品耗材虚高价格为突破口，同步推进三医联动改革，创新薪酬分配和监督考核，推动资源下沉和服务模式转变。

7年多来，三明医改主要经历了三个阶段，一是治混乱、堵浪费阶段，二是建章程、立制度阶段，三是治未病、大健康阶段。

三明医改操盘手、三明市人大常委会主任詹积富对第一财经表示，三明医改在经历重拳整治“以赚钱为中心”，进而转入“以治病为中心”后，现已进入“以健康为中心”。

詹积富表示，以治药控费为先手棋，是三明医改路径的突出特点。三明通过堵住浪费，规范诊疗行为，挤压药品耗材虚高“水分”，推动药品耗材“量价”齐下，为调整医疗服务价格创造空间。

国家医保局成立之后推行的多项医药改革政策如药品耗材的带量采购，医保目录剔除神药等均吸取了三明医改积累的经验。

第一财经了解到，自2013年10月起，三明市在省级药品集中招标采购的基础上，联合全市所有公立医疗机构，实行药品（耗材）联合限价采购。

按照“一品两规”、“两票制”（即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票）、“四通用”（按通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装）等原则，先后完成3批药品和6批医用耗材（试剂）联合限价采购，形成了较为完整的药品和耗材采购目录。

同时，建立药品耗材联合限价采购“三明联盟”，目前成员包括全国15个省份的21个地市、4个国家医改试点县（市），覆盖人口近1亿。

孙春兰表示，去年以来福建省总结提升三明医改经验、提高医保基金统筹层次并在全省推开，探索出许多好做法，为全国医改提供了可以借鉴的经验。当前，医改到了深水区攻坚期，要加大三明医改经验推广力度，因地制宜制定工作方案，明确目标任务和时间进度，确保各项医改任务落地落实。

近年来中央和国务院多次点赞三明医改，国务院连续三年4次对三明公立医院改革成效给予通报表扬。三明医改的“三医联动”“两票制”“一品两规”以及组建医保局等做法上升为国家顶层设计。

医保基金“腾笼换鸟”

孙春兰在医改现场会上强调，要扩大国家组织药品集中采购和使用改革范围，取消医用耗材加成，降低虚高药价，“腾笼换鸟”理顺医疗价格，建立新的补偿和运行机制，确保公立医院良性发展。

杨燕绥认为，当前医保基金面临着过度医疗和骗保的双重挑战，在8%的职工医保基金平均缴费率中，约有两个百分点的空间是可以通过治理而把医保基金节省下来的。

《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年，职工医保基金收入13538亿元，比上年增长10.3%；基金支出10707亿元，比上年增长13.1%。

近年来，我国医保基金一直保持着支出增幅大于收入增幅的态势，有个别统筹地区已经出现了医保基金穿底且当地财政无力兜底的状况。

詹积富表示，职工医保严重亏损是三明当年启动三医联动改革的重要原因。三明市2011年收不抵支2.08亿元，占当年市本级地方公共财政收入的14.42%，财政无力兜底，当时基金欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。

随着经济增量支持的减少，医疗费用的不断增长，医保基金所面临的收支压力也在逐步加大。

第一财经在采访中了解到，国家医保局成立之后诸多改革的主线之一就是要向改革要红利，以改革来遏制浪费、过度医疗、药价虚高等问题，药品谈判、“4+7”带量采购、高值耗材采购、医保目录调整以及打击骗保等，都可以带来改革的红利。

三明医改中的药品（耗材）联合限价采购、辅助性药品的重点监控等都属于向改革要红利的政策。这些政策后来均上升到了国家层面。

2012年起，三明即对129个品规营养性、辅助性药品进行重点监控，监控当月药品支出就下降了1673万元，当年节省近2亿元。

2019年8月20日，国家医保药品目录调整中，如前列地尔注射液、小牛血去蛋白提取物等品种被调出医保药品目录，这也表明三明市医药改革政策在国家层面得到认可和推广。

今年8月初，在国家医保局的指导下，安徽、江苏等省份正在着手开展骨科材料、支架等一些高值医用耗材的带量采购试点，而且已经取得了不错的效果。安徽省近日完成的谈判议价结果显示，骨科脊柱类材料国产品类平均降价55.9%，单个组件最大降幅95%。

9月1日，“4+7”带量采购向全国扩面，25个中标产品在山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江等25个地区推开。此前在“4+7”地区的试点结果显示，与2017年相比，中选价平均降幅52%，最高降幅96%。11个城市对应品种的药品采购费用预计从77亿元下降到19亿元。

一位地方医保局长对第一财经表示，现在的情况是，一方面降低征收，减轻企业负担；另一方面从中央到参保人都要求提高医保待遇，但地方基金丰欠不一，提高待遇可能会导致收不抵支。以高价抗癌药为例，即使大幅降价之后，有些地区仍然难以承受。

“当前要寄希望于先通过药品和耗材的带量采购把资金省出来，否则中央层面提出的很多提高待遇的措施，在地方上很难落实。”这位局长表示。

三医联动需“真联真动”

詹积富表示，7年的三明医改明显减轻了群众看病负担，城镇职工医保住院次均费用由改革前2011年的6553元下降到2018年的5847元。城镇职工在赡养比逐年下降的情况下，医保基金却由2011年亏损2.08亿元扭转为2018年结余1.04亿元，连续7年保持盈余，累计结余达20.93亿元。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，三明实行的药品（耗材）联合限价采购等改革只是三明医改的一个方面，三明医改的重要特色是建立了从定价、采购、谈判再到支付的医保一体化管理模式。

詹积富认为，医保一头连接医疗，一头连接医药，是“三医联动”的主引擎。三明于2013年、2016年先后成立市医疗保障基金管理中心、市医疗保障管理局，履行如今医保局的主要职能，在组织框架上解决医保“九龙治水”的问题，实现了调控医院运行的“药、价、保”三要素整合。

三明不仅发挥了医保在药品采购中的主导作用，还推进了医保支付方式改革。2017年起在全国率先实行C-DRG（按疾病诊断相关分组）收付费改革，目前已经开展C-DRG病种组796组，在二级及以上公立医院率先实现“同病、同治、同质、同价”。

据福建省医保局网站消息，国家医保局局长胡静林近日在龙岩调研时为下一步龙岩市医疗保障工作提出了五点意见，“深化三医联动”和“持续深入开展打击欺诈骗保行动”是其中的两点。

胡静林表示，要深化三医联动，做到真联真动，通过挤压药品耗材采购空间，动态调整医疗服务价格，不断提高医疗机构医务性收入，确保改革平稳有序推进。

杨燕绥认为，国家医保局急需通过三医联动改革来建立抑制过度医疗和骗保的机制。抑制过度医疗需要建立“政府指导，发挥市场定价作用，利益相关人参与”的社会治理机制，建立具有激励作用的预付支付机制，结余留用，合理超支分担。

抑制骗保则需要建立过程监控的自律机制、医疗服务协议管理的约束机制以及行政监控和惩罚机制相结合的三维全程智能监督机制，其中，过程监控的自律机制要发挥绝对主导的作用。

“DRG是医生的共识，依据DRG形成的支付方案是社会契约。希望医保局坚持走社会治理之路，让医生医院参与改革和受益。”杨燕绥说。