按病种付费来了！医保“紧箍咒”遏制过度医疗

医保支付方式改革路线于近日划定，以按病种付费为重点的多元复合支付方式被寄予厚望。同时，改革方案还通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制促使医院从“规模最大化”到“成本最小化”转型。

6月29日，人社部医疗保险司司长陈金甫在人社部官网在线访谈时表示，支付方式改革的推进，既提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识，也在一定程度上发挥了对医疗服务市场调控作用。

重点推行按病种付费

国务院办公厅于6月28日公布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，确定了医保支付方式改革的时间表和路线图。

《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。

医保支付方式对医院的行为发挥着“指挥棒”的作用。为了有效遏制医疗费用的不合理上涨，人社部在2011年推行总额预付改革，对医疗机构实行医疗费用的总额控制，目前很多地区实行的是总额预付和按项目付费相结合的付费方式。

陈金甫表示，这次医保支付方式改革的主要内容之一是针对不同医疗服务的特点推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式，并重点推行按病种付费。

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

这就意味着，医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。

《意见》提出，原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明在接受第一财经记者采访时表示，以病种付费为主的混合型医保支付方式早已被定为医保支付方式改革的方向，过去由于政府相关部门在按病种付费上没有达成共识，再加上一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度较大，导致过去很长一段时间内，按病种付费的试点推进较慢。

《意见》出台之后，按病种付费改革将走上快车道。吴明认为，与按单病种付费相比，DRGs（疾病诊断相关分类）可以使病种付费改革一步到位，但这种支付方式在技术上要求较高，如要求统一疾病编码、规范病案首页、按照成本分组等，很多地区一时做不到。

陈金甫说，针对各种支付方式中要求最高、技术最复杂的按疾病诊断相关分组付费，人力资源社会保障部、国家卫生计生委将会同财政部、国家中医药局成立按疾病诊断相关分组付费试点工作组，2017年选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，加强技术指导。

医院“省下的就是赚到的”

《意见》提出，此次改革要健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。

 “完善医院法人治理机制和外部监管机制，控制医药费用不合理增长”，已被写入了“十三五”卫生与健康规划。这表明，我国的医改已经进入了以“控费”为核心的新阶段，这对于医院自身的精细化管理提出了新要求。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，医保支付方式改革对于控制医疗费用的不合理增长有着关键作用。医保支付方式具有带动“三医联动”的引擎作用，支付方式的改革有助于建立激励相容性的医疗服务治理机制。

陈金甫表示，这次支付方式改革的原则之一建立机制，不仅包括健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，也包括建立 “结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，从而提高医疗机构自我管理的积极性。

从地方的实践来看，杭州以以总额预算管理为核心，与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式已经取得了比较好的效果。杭州医保通过逐年收紧的总额预算办法，逐步挤掉了医疗行为的浪费，同时用节省下来的医保基金奖励那些控费效果好的医院。

杭州市医保局局长谢道溥曾对第一财经记者表示，总额预算这种付费方式激发了医院控制成本的动力，医院与其为了赚取更多的利润多开药，加重患者和医保基金的负担，还不如把这开药的钱省下来，医保基金会把这些省下来的钱大比例奖励给医院。

《意见》还要求强化医保对医疗行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

陈金甫表示，下一步将全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算全口径全流程审核。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。他认为，通过落实这一系列措施，能够实现费用控制和质量保障的平衡。