万祺

瑞士长期护理保险多渠道筹资，如何借鉴

区分长期护理服务是否被社会健康保险覆盖，属于瑞士特色制度运行下的精细化管理。个人支付“上限”，既可选不同免赔额，也有直观的自付封顶线。这些都非常具有市场特色，相应地，对支付内容管理要求也比较高。

对于流入人口，在其参保、筹资义务上，应该辩证地看。一方面，流入人口很可能无法在本地落户并长期生活，所以在缴费义务上不应无差别对待。另一方面，流入人口或许有必要部分地参与到本地长期护理保险制度筹资中来，比如设计较低的缴费档次，并保证账户转移接续。

继三明医改之后，地方也可能由这两个方面发轫，结合实际条件、创新尝试，形成有代表性的案例。

四种路径中，第一种“分阶段”渐进式改革发展路径最靠近现实，相对妥当。

我们探讨康养保险的重点，是在提供服务。它不是简单的养老保险或疾病医疗保险，它是两者结合的基础上再加很多的健康管理。它是把健康管理、养老、护理等统统做成高频服务，它是现有产品的升级完善，也可与现有产品长期共存。

福利制度安排的演变是从资助筹资、互助管理，到医保、商保两制度体系成熟定型，到救助、互助考核与支付改革深度结合，再到保险制度。结合国际比较经验，美国将人群、需求、服务都分多层次，我国没有完全照搬，总体上沿着共同富裕方向消弭差距，过程中兼顾保障效率。

大病保险与普惠险、补充医疗保险都有重叠、竞合。无论以费用、以疾病、以人群的角度观察，大病保险的运行水准有望对多层次发展提供许多指引。

因为坚持待遇与缴费挂钩，全民医保在应保尽保、保障基本的同时，必须兼顾公平、效率。假如对医疗救助的待遇享受，实行“限制水平、限制服务、限制人群”，那么从“限制人群、限制服务”入手，舆论和难度相对要小。

随着康复医疗、康复医院的兴起，“医养结合”有助于提高综合社会保障，因此是利国利民的好事，但也面临收支失衡风险。假如部分人群因享受长期护理保险而不合理地滥用了医保待遇，将使参保人群间的保障不平衡现象进一步扩大。

鉴于长期护理保险的参保年限较长，退保率的风险相对较大，建议在保险基金运行上，保证安全的前提下，尽量向“现收现付”靠近。

发展基本医保以外的体系内其他保障制度，目的是使基本医保的影响力、结合力更庞大，使紧密围绕基本医保进行的多层次建设不走形、不变样，使基本医保的角色更加进取管用，永远不脱钩。

从宏观看，普惠险或任何一种医疗保险的制度设计，在实施前后、制度内外总要遇见被动的、预料外的实际影响。从微观看，部分普惠险产品支持罕见病缺口保障，能够促进相关罕见病诊疗水平提高。

在医保基金收入没有明显减少甚至增加的情况下出现基金当期超支，是很危险的。贫困地区出现医保基金赤字的形势如果进一步发展，不仅医保基金、扶贫资金趋于紧迫，更意味着群众医疗自付费用快速增加。