基本医保在“多层次”体系保基本、做基石

基本医保要保基本，而不能保全部重病，这由我们所处的发展阶段决定，我国距离全民免费医疗道阻且长。基本医保在多层次医疗保障体系中，报销比例较接近于免费医疗，只能尽能力参与保障重病治疗。

在中共中央、国务院今年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称“中发5号文”）的基本原则中，就首先明确地提出，坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。这也是基本医保的原则。

在改革发展目标中，提出到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键改革任务。这里是特指基本医保。

到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，实现更好保障病有所医的目标。基本医保是一块基石。

本文，我们围绕基本医保在多层次医疗保障体系中的职能使命，提三个关注面。即基本医保的现有水平及所面临环境，基本医保与体系内其他保障制度的关系，基本医保对建设多层次医疗保障体系的影响。

第一个关注面，体现基本医保要保的基本面以及自我发展需要；第二个关注面，比较基本医保与体系内其他保障制度的规模、效率及发展瓶颈；第三个关注面，讨论建设多层次医疗保障体系的原则和期盼。

第一个关注面，主要是摆出客观成绩、客观问题；第二个关注面，即使有基本医保无所不包的主观冲动，基本医保客观上在做却做不到；第三个关注面，探讨在继续改革中，客观要求指导主观发展的必要。

一、基本医保的现有水平及面临环境

基本医保在所有社会保障制度里最接近于覆盖全民、统筹城乡，要做到可持续的适度保障，必然要求权责清晰、明确待遇清单。这引出一个问题：保障什么是基本？常见病是基本，重病患者的生存权是基本。

通过药耗带量采购、国家谈判、落实门诊两病用药等，新医改后的基本医保不断拓展待遇保障水平，攀升到历史的高水平，以更安全运行和管用高效的基金使用为突破口，提高基本医保覆盖的医药购买力。

然而，伴随老龄化社会趋势和慢性病人群就医增长，全社会健康、治疗、用药的资金需求压力步步加大，基本医保通过目录动态调整和支付方式改革，能够进一步提高资金支出和监管效能，力量总有界限。

这一方面是因为基本医保筹资能力、管理服务能力总归是有限的，提高需要回旋的空间和改革的时间；另一方面是因为基本医保的保障范围、支付标准必然经过较长的演变过程才合理调整到位，需与国情相符。

从本次新冠肺炎疫情的医疗救治费用负担来看，基本医保以疫情防控为第一要务，迅速采取各种措施，参与豁免疫病患者个人负担，这其中既有保基本，也有保重症，但这是由应对公共卫生特殊情况下决定的。

基本医保是深入人心的社会保险制度，通过集中采购、三医联动，初步试验了战略性购买的强大效率。落实门诊两病用药等惠民举措，也让大家看到基本医保保基本的前提下，待遇内容继续扩围的可能性。

二、基本医保与体系内其他保障制度

党的十九届四中全会首次强调民生保障制度，并提出民生建设的三个重要特征，分别是普惠性、基础性、兜底性。有研究指出，中发5号文中提到的三重保障功能分别体现了基础性、普惠性和兜底性的功能。

中发5号文第八条称，促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。

在三重保障功能内，基本医保既与大病保险相衔接，又通过纳入目录和支付方式改革保障一部分重特大疾病治疗，在基本医保范畴内再细致划分保基本与保大病的份额和实现途径，将有利于效率统计和分析。

医疗救助虽然属于非缴费型的社会救助制度，资金完全来自财政转移支付，但对困难人员进行资助的同时，困难人员不享受过度的基本医保待遇尤为重要，为提高监管效率，应借力于体系内其他保障制度。

多层次体系内其他保障制度包括但不限于：企业补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠和医疗互助。这些保障制度的自然出现、有序运行及再发展体现了政府、企业、市场、个人的保障作用及改革意志。

以医疗互助来说，截至2019年5月，各级工会建立职工互助保障组织100余家，累计参保职工2650万人次，受益职工90余万人次，支付互助金10亿元。2019年网络平台互助金额规模已达50亿元左右。

在基本医保与体系内其他保障制度之间，谁更有效率，不仅可比较，而且需要专门比较。从基本医保出发，对比可以发现其他制度的原理缺点、服务不足，反过来，其他制度的效率创新也可为基本医保做参考。

这既是谁效率高、就该向谁讨教的务实考虑，更必须坚守基本医保是基石、必须坚持效率和公平，发展医保、医疗公益性。要时刻关注基本医保与其他保障制度，特别是社会、市场发起制度的体量规模对比。

多年来，大病保险引入社会力量经办，虽然积累了许多经验，做出了巨大贡献，但也存在很多问题：比如利益关系的定位、盈利区间的具体规定、参保人的信息安全、与商业保险机构合作的可持续机制等。

伴随新医改持续深入，商业健康保险等制度被逐步看开、放开并鼓励发展，新环境下对商业健康保险等增强国民经济统计，适度管控其营利程度，鼓励精算有效和透明，对建设多层次医疗保障体系很有必要。

三、基本医保对多层次保障体系的影响

基本医保与商业健康保险交叉互补，是完全可能、可行的现实路径。这种互补功能的实现必然需要数据契合、需求契合、供给契合，并且是超脱了具体企业层面的，由必然逻辑推动决策的政企、政社合作。

某种意义上看，在与基本医保合作方面，职工医疗互助活动其实是领先于商业健康保险的，因为它充分重视以基本医保的保障范围做基础，结合用户群体刚需做朴素、直接的产品设计，动机纯粹是优势。

如果让商业健康保险主要做保基本的事情，是绝对不匹配我国情况的。商业保险很简单、最直接的出路就是运用大数法则保大病，同时适当做一些保基本的事情，比如：满足个性化需求、提高医疗服务可及性。

中发5号文第五条提出，要实行医疗保障待遇清单制度；第十二条称，要完善医保目录动态调整机制；第四条指出，坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算；第九条表示，要完善筹资分担和调整机制。

待遇保障清单，是基本医保与大病保险、医疗救助，基本医保与体系内其他保障制度之间的天然分水岭，好比基本医保对应基本目录、支付比例，基本医保尽力还保障不周的部分，交给市场起决定性作用。这绝不意味着基本医保减负或者收缩后退，恰恰相反，基本医保始终对建设多层次医疗保障体系发挥着核心驱动作用，它决定了其他保障制度该做的细分创新领域，并依仗公共规模动态调整着彼此的边界。

在基本医保内部，居民基本医保和职工基本医保之间体现一些待遇差距是适合的。在职工基本医保内部，退休人员对部分待遇内容需缴费享受，是需要研究的。待遇与缴费挂钩，基本医保也有了精算场景。

不仅职工基本医保个人账户改革将实现门诊共济保障水平从低到高，由社会、市场、企业发起的体系内其他保障制度也可能帮助实现城乡居民的门诊共济保障水平提高，门诊医保、医疗生态与新医改联动。

在多层次医疗保障体系中，在坚持基本原则、顺应2025、2030年改革发展目标实现的前提下，充满了创新的可能性。家庭账户改革可以有，商业健康保险的标准化保单可以有，各类健康管理服务标准可以有。

总而言之，发展基本医保以外的体系内其他保障制度，目的是使基本医保的影响力、结合力更庞大，使紧密围绕基本医保进行的多层次建设不走形、不变样，使基本医保的角色更加进取管用，永远不脱钩。

通过多层次医疗保障体系，国家提供一个基础性、普惠性、兜底性的生命安全网，补充性的保障则由雇主和个人根据情况自主自愿选择，更要求商业保险公司不忘初心，方得始终。

（作者系医保领域研究者，丝路国际产能合作促进中心研究员）