上海长宁四医联动样本：这里没有因贫而看不起病的人

在上海市长宁区，困难群众“看病难、看病贵”的问题，过去十年来正逐步被解决。

今年67岁的李贤蓉，罹患有高血压、糖尿病和抑郁症等疾病，她告诉第一财经记者：“家里2人就靠老伴每月3700元的退休金生活，之前近一半的钱都用在了看病上。”而被纳入“四医联动”后，据李阿姨本人保守估计，每月总共支付的医疗费用甚至还不到50元，减免度高达90%。

在全国33个社会救助综合改革试点中，长宁区探索“四医联动”的医疗救助模式；其从困难群众为帮扶入口，根本目的是“保障人人享有基本医疗卫生服务的权利。”

“长宁区没有因贫而看不起病的人。这是我们的宗旨。”上海市长宁区民政局局长章维说。

从试点到雏形

“当时，我国新医改提出了看病难、看病贵的问题。我们观察到，这些问题主要发生在贫困人群当中，而对于他们的保障没有全部覆盖。”长宁区卫计委副主任江萍说。

起初，长宁区内的医疗救助，是以医疗帮扶卡的形式针对各自管辖人群范围发放，并实行定点医院使用政策，卡值为300元～500元不等，有效1年。

“这样的形式不具备延续性，对资金的使用缺乏管控，直接影响了贫困人群医疗救助工作的效率。”长宁区仙霞社区卫生服务中心副主任张蓓燕说。

为了做到“精准”覆盖，长宁区卫计委于2008年成立科研项目，对区内某一街道的贫困人群看病费用支出结构作了具体分析。

毕竟，卫生经济学所要考虑的是，如何在不增加资金投入量的前提下，既覆盖到受助人群，又能解决看病难的问题。

政策研究的成果需要转化到个体来实施。长宁区仙霞社区卫生服务中心随后选择了辖区内5个居委113户346人的低保低收入家庭作为试点，针对性地推行利贫项目，并确定基本药品目录和基本检查目录实行减免政策。

按照当时的政策，个人支付部分按照90％及95％享受减免保障，个人分别承担5%和10%，试点成效明显。

基于试点家庭对该项制度的高度认可，2009年，长宁区卫生局与民政局通过相关文件明确了“四位一体”的医疗保障制度。其中，救助资金由民政承担，项目的辅助系统完善由卫生局出资，项目试点也扩大到整个仙霞街道的23个居民区。“四医联动”的雏形由此诞生。

（图为仙霞街道试点期间四医联动（以前叫四位一体）保障专用卡）

2010年10月，长宁区民政局、区卫计委、区人力资源和社会保障局（医保办）、区财政局在全市首推“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的医疗救助新模式，即“四医联动”。

其中，基本的医疗保险是指居民享受的基本医保，基本医疗服务是居民可在社区及医院就诊，政府医疗救助是指对救助对象提供的医疗减免，社会组织的医疗帮扶是其他慈善救济手段。

末端转向源头

打破了各自为政的格局，才能使政策前置成为可能，真正从源头上惠及群众。

在“四医联动”模式中，由民政部门承担医疗救助保障费用，统筹协调工作；卫生部门与医疗机构提供基本医疗服务，是实现事中救助的载体；医保部门做好困难人员的参保工作并提供基本保障；财政部门则落实救助资金与定点医疗机构的预拨款，确保资金周转；另有综治、司法、公安等其他部门对社区中戒毒、康复人员、刑释人员及就医异常人员加强了教育引导。

截至2018年9月，“四医联动”共累计为1.28万人办理“四医联动”保障资格，其涵盖对象囊括了区内民政特殊救济对象、低保人员、因病致贫人员、65周岁以上无业老人等困难群体。

“有些困难群体甚至连首付都交不上。我们的‘四医联动’，并不是让困难群体先去看病，看好以后再报销；而是由医保承担95％及90％的经费外，居民只要带极少的经费去就可以了。”章维阐述道。

因此，上述这些居民，在参与“四医联动”下，其个人自负部分直接进入医保共付段，医保保障范围内由个人自负的部分，社区卫生服务中心就医享受95％，区属二级医院就医（除门诊配药）享90％的保障。

举例来说，若该居民就诊花费200元，按50％的医保统筹计算需自负100元，按市里现行救助政策只能救助60％即60元，享受“四医联动”医疗救助的个人在社区卫生中心就医，只需当场支付5%即5元；在区属二级医院就医，只需当场支付10%即10元。

一方面，“四医联动”的政策下，居民看病的费用将由民政救助资金承担的部分当场减免，医疗机构先记帐，再定期核算；这使得救助关口从事后向事前与事中转变，大大提升效率。

另一方面，困难人员绝大部分费用由社会医保基金和民政救助资金两方面来承担，减免力度达95％～97％。这也避免困难人员缺乏首付资金而不敢就医的问题，这从源头上预防和减少各类矛盾的产生。

(图为长宁区“四医联动”基本医疗保障模式)

2012年至2017年，平均每年“四医联动”医疗救助支出保障费用2355万元，惠及18.7万人次。“四医联动”医疗救助一站式服务实施后，救助费用是原来的2.76倍，保障人次是原来的14.6倍。

享受到了实实在在的帮困减免，政策是否会被中止便成了保障对象所关注的问题。

“该政策的制定，是对部门财政承载力的考验，从2010年试点至今已开展8年时间。我们每年会在上一年结算情况的基础上，对下一年预算进行判断，及早进行预算申请并预付到医疗部门。”章维告诉第一财经记者。

一个样本的背后

一个样本的背后，是多项成果的共振，主次分明，推进有序。早在2008年试点之初，长宁区就引入家庭医生制度，并与“四医联动”的救助对象进行签约。

该模式下，家庭医生以所属社区卫生服务中心为定点，向辖区内的救助对象提供“首诊”。救助对象在家庭医生处定点就诊，仅需支付个人自负医疗费用的5％，经家庭医生转诊至区域二级医疗机构就医，只需支付个人自负医疗费用的10％。

江萍告诉第一财经记者，“一些常见病，可以在我们社区跟两级医院都能解决的问题，其实并不一定要到三级医院去；目前，我们区内所能保障的应该是一个基本医疗，三级医院层面的个性化需求是较难覆盖的。”

截至2017年底，长宁区已签约居民34.5万，签约率达50.1％，有效医疗格局初步形成。同时，经复旦大学评估，签约居民的基层就诊率比例高于非签约患者，其医疗费用上升趋势也较为缓和。

家庭医生制度，也一定程度上强化了区域内的医疗机构、社区卫生服务中心双向转诊，为分级诊疗的构建提供基础。

（图为卫生中心全科医生在为保障对象量血压）

当前，解决贫富差距问题，需要从达到公共政策目的、稳定社会秩序、维护政府形象等方面进行辨证地考虑。

“社会救助就是构筑家庭幸福、社会和谐稳定的最后一道防线，这也是“四医联动”的核心价值和创新示范作用之一。”章维说。

在“四医联动”医疗救助模式下，各职能部门的沟通、互动更为频繁，在明确责任、强化合力上，长宁区所提供的经验值得借鉴。

据了解，“四医联动”医疗救助一站式信息平台即将于11月上线。届时，就医实时结算、动态监管或能为综合管理提升更大效率。

在全国各地相关部门与长宁区作交流学习中，各地谈到由于经济状况、卫生资源配置的不同，为基层医疗改革带来一定难度。“我觉得基层医疗改革并不难的，就是把我们长宁区的‘四医联动’这项政策，以及与家庭医生、分级诊疗制度的衔接。拿回去，都可以用。”江萍说。

“通过一个科研项目，落实到一项政策，再到最终能解决一些比较难但同时又覆盖了众多社会问题，提升了管理能力。我们感到非常幸运。”江萍补充道。