中选药品采购量超预期，带量采购改革红利源于对300万医药代表的“围剿”

自3月18日厦门开出国家“4+7” 城市集采中选药品的第一张处方开始，带量采购试点驶入快车道。

4月3日的国务院常务会议称，截至4月1日，全国11个城市已全部正式启动实施试点工作，试点城市患者和医保基金药费负担显著降低。

第一财经记者获悉，在药企所关心的“用量保证”方面，试点城市的中选药品采购量超过预期，有个别药品的采购量在一些试点城市中甚至已经达到了合同量的数倍。

国务院常务会议提出，要完善集中采购制度，加强中标药品质量监管和供应保障，实现降价惠民。认真总结试点经验，及时全面推开。

亲手打造了医改“三明模式”的福建省三明市人大常委会主任詹积富对第一财经表示，下一步对于治疗所必需的药品都应该尽快推行带量采购，挤压药品价格虚高空间，以减轻群众负担。

北京大学药学院教授江滨认为，带量采购扩大试点或全面推开，所面临的难点是对药品质量全品种全过程、台账式的高压监管，随着带量采购品种数量的增加，如何建立高效长效的监管机制是关键。

试点城市保障采购量

在4月3日国务院常务会议上，国务院总理李克强表示，推进国家药品集中采购试点，要采取更加合理的方式，注重精算，把账算细。这样既有利于医保可持续，又有利于减轻患者负担。

詹积富三个月前刚刚从福建省医疗保障局局长之位卸任。本月9日，在武汉健博会“医改新政下的机遇与挑战”高峰论坛上，这位医改旗手表示，回扣是医疗、医药、医保领域的“癌症”，是引发医生不正确医疗行为的主要原因。

在詹积富看来，医改本质上就是一场反腐败斗争，长期的药品耗材腐败链条绑架了医疗。 “三明模式”便是从打破药品利益链来作为医改突破口，大幅度压低药品及耗材价格，找到了改革红利的来源。

詹积富在接受第一财经采访时表示，现在国家医保局推行的带量采购试点与三明市2012年的药品采购制度改革本质上是一样的，都是以量来换价，“带量采购的量是指具体的数量，三明的量是指全市总体的用药量”。

江滨认为，始于2012年的医改三明模式是国家带量采购试点的1.0版，在带量采购、预付货款、最低价独家中标等方面有共同之处，但带量采购试点与当年三明模式的最大不同在于现在以一致性评价为前提，“这样就不会产生劣币驱逐良币的效应”，在确保中选药品质量、供应和使用方面，也都有配套措施。一致性评价能简化药品采购、医保支付和合理用药决策。

1月17日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，明确按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%~70%估算采购总量；招采合一，保证使用，有效压缩企业销售费用；同时保证回款，降低交易成本。医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构，有条件的城市可试点医保直接结算。

“以量换价”是带量采购的核心，企业最关心是如何实现“用量保证”。地方政府的实施细则均在这一方面作出了明确规定，对各医疗机构实际采购数据、完成情况按月进行监测、总结，确保1年内完成合同用量。

第一财经记者了解到，带量采购落地这半个月来，试点地区医疗机构对中标药品的采购量已经超出预期，有个别药品的采购量甚至已经达到了合同量的数倍。

控费降价是大势所趋

“4+7”带量采购全面落地、国家医保局宣布年内实施医保目录动态调整、国家卫健委宣布制定全国性辅助用药目录等政策，对于医药行业正在产生着深刻的影响。

中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏认为，医保基金高速增长期已经结束了，这一趋势决定了当前和今后控费的严峻形势，即使没有“4+7”带量采购，医院对药品支付能力的下降也会对于医药市场产生同样的影响。三明之所以成为医改模范，主要原因就是穷则思变。2012年改革之前，三明医保基金亏损严重，医患矛盾突出。围绕医药、医保、医疗推进“三医联动”，获得了“药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈”三赢。

詹积富认为是实现了“四赢”，通过斩断药品回扣的灰色利益链，药企也能更加专注于创新。“一桌麻将四个人都赢了，那输了的是谁呢？就是‘牌桌’之下300多万的医药代表”，詹积富说，降药价必须“围剿”医药代表，让医生不再有拿回扣的机会。

江滨认为，随着国家鼓励创新药政策的落地，越来越多的创新品种审批上市、通过国家谈判进入医保和放量使用，会对医保基金带来很大压力，因此控费将是国家的长期政策，降药价是控费的手段之一，降低药价较为合理科学的方法便是降低药品采购中不合理的制度成本。

江滨研究认为，当前不合理的制度成本是在40%~60%之间，带量采购中选品种平均降幅52%，现在挤出的基本都是制度成本，并没有要求企业降低自己的利润，对企业的总体影响不应该太大。而且，中标带量采购之后，企业也不用担心不给回扣就没有采购量。

3月18日上午，厦门大学附属中山医院开出了国家“4+7” 城市集采中选药品的第一张处方。处方药为“4+7”中选品种之一的恩替卡韦，新售价为17.36元/盒（28片/盒）。而在这一新政实施之前，恩替卡韦的原研药品价格为175.68元/盒（7片/盒）。

正大天晴的恩替卡韦是此次带量采购的降价明星，降价幅度超过90%。第一财经记者从厦门了解到，此前正大天晴在厦门市场占有率较低，当地患者以吃比较贵的原研药为主，带量采购试点让正大天晴打开了福建市场。

江滨在对企业的调研和访谈中还发现，企业对于带量代购的“表达”非理性，但行为是理性的，之前市场有担忧企业降价没钱做研发了，但实际上大型药企立项是去年同期的两倍左右，未来应继续增强注册环节信息的透明度，完善创新药物市场准入政策体系，引导企业理性研发行为。

詹积富认为，下一步国家医保局还需尽快构建全国统一的药械采购、配送、结算一体化平台，内含采购系统、结算支付系统、监管系统，实行全国统一的最高销售限价和医保支付价（标准），使其成为具有大数据、大容量、大平台和高效监管的采购平台。

“有了这个平台之后，医保局手中就有了‘杀手锏’。”詹积富说，任何生产企业包括跨国公司，如果敢贿赂医生，贿赂院长，那么该厂家的药品耗材就不上了全国的统一平台。

此外，这个平台还能确定药品耗材全国最高销售限价，确定药品耗材让不让进全国医保目录，以及确定全国药品耗材医保支付结算价（支付标准）。

完善医院医生利益补偿机制

詹积富认为，这么多年药品耗材的价格没有办法实现市场主导，越改越贵，根本原因是几万家医院是药品采购权的实际控制者，但它们不是埋单者。点菜者和埋单者的责任不一致是市场价格机制在医药领域“英雄没有用武之地”的根本原因。

詹积富表示，当前最重要的就是政府要通过改革让医院、医生和老百姓站在竞争的同一端，与站在另一端的来自全国乃至全球的医药企业竞争，这才是符合老百姓利益的竞争格局。

詹积富认为，要用“腾笼换鸟”式动态调整、理顺医疗服务价格，提高与医务人员技术劳动有关的医疗服务项目，降低检查检验项目费用，优化医疗机构收入结构，提升医疗收入“含金量”，提高医务人员的合法阳光收入。

福建三明所建立的“超支自负、结余留用”机制，明确医疗机构是药品采购的主体，鼓励医疗机构以医联体、医疗集团、采购联合体或以片区为单位进行联合采购，降低药品耗材采购成本收益归医院，调动医院主动降低药品采购价格的积极性和主动遏制医生收受药品回扣的积极性。

三明市医改数据显示，2012年至2018年，药品耗材7年累计节约了73.6亿元的红利，其去向包括：医保基金和老百姓得利55.25亿元，医疗机构比改革前的运行模式还增加得利18.35亿元。

北京大学药学院教授江滨认为，“4+7”集采试点工作中，结余留用及各类改革奖补金是补偿医疗机构和医生的过渡性办法，“腾笼换鸟”、医药价格联动才是长效机制，三明通过其改革实践，走出了一条路，是个活样本，值得学习和借鉴。

詹积富说，市场竞争是提高效率的最佳手段。现在的医院不是真正意义上药品采购的市场主体，只是取代了老百姓的药品采购权而已。医院拥有对患者用药的绝对话语权和采购决定权，还可以价格高低作为基数按比例拿促销回扣，却又不要花自己的钱，因此本质上是一种既强买又强卖的销售代理人。

“在没有办法解决医院只管采购的决定权和销售权而又不承担买单责任的情况下，由患者自己和医院、医药代表博弈完全是一句空话。”詹积富直言，因此首先必须实现医院是一个名副其实的药品采购者，药品成为医疗成本，把药品和治疗费打包起来作为患者的看病价格，理论上说（实际不一定，医生有自己的利益考虑）医院才会去买对不买贵，才会去谈价格，医院才有可能真正成为在药品市场上“只买对的不买贵的”的购买者。