全国推广三明医改经验，进军医改深水区

中国深化医改的第12个年头，身处山区的福建三明市被国务院医改领导小组秘书处认定为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。

7月6日，国务院医改领导小组秘书处、国家卫生健康委就推广三明医改经验在三明举行了发布会。国家卫生健康委体改司司长许树强在发布会上表示，几年来，三明市统筹推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，破除以药补医机制，探索建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，为全国医改树立了榜样。

三明在自己9年的医改中到底收获了哪些经验可以推广？全国各地又将如何借鉴？这将关系到医改深水区走得如何。

三明医改的精髓

2012年2月，在《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的指导下，福建三明市启动了一场艰难的改革。面对全医疗行业都存的问题——政府管理体制不顺、药品流通混乱药价虚高、医保多头管理、重复参保、基金使用效益不高、医保基金严重亏损、医务人员不正确医疗行为和医疗医药信息不对称、不公开、不透明，三明开始了这场利益扭结的改革。

三明市政府副市长张元明在接受第一财经采访时表示，三明的改革分为三个阶段：

一是治混乱、堵浪费阶段（2012年2月至2013年2月），对重点药品进行监控，取消药品（耗材）加成、实行药品耗材联合限价采购、治理流通领域药价虚高、规范医疗行为等，坚决切断药品耗材流通利益链条；

二是建章程、立制度阶段（2013年2月至2016年8月），打破医保管理“九龙治水”、公立医院“以药养医”、医务人员按事业单位人员管理等条条框框，理顺政府管理体制，确立起“三医联动”“两票制”“年薪制”等改革的“四梁八柱”；

三是治未病、大健康阶段（2016年8月至今），按照习总书记“没有全民健康，就没有全面小康”的重要指示，进一步探索改革新路径。

以公立医院综合改革为切入点，坚持市、县、乡、村统筹推进医药、医保、医疗“三医联动”改革，初步实现患者、医生、医院、财政（医保基金）等多方共赢。

从数据看，三明共减少药品耗材支出124 亿元；22家县级及以上医院医师平均收入由2011年的5.65万元增至2020年的16.93万元；城乡居民医保住院患者次均报销比例由46.25%提高到67.56%。从2017年开始探索医保支付方式改革后，虽然报销比例逐年提高，医保基金反而累计结余超过20亿元。在居民健康方面：在人均医疗费用约为全国平均水平一半的前提下，三明全市人均预期寿命是79.82 岁，比全国平均高出2.52岁。

总结三明医改的精髓时，许树强在发布会上说到四个主要方面：

一是改革整体联动。党政一把手亲自抓医改，一抓到底，且由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，统筹协调“三医”联动改革，开展药品集中带量采购，降价腾出的空间主要用于调整医疗服务价格，并及时纳入医保支付，总体上不增加群众负担；

二是完善医改经济政策。全面落实政府对公立医院的投入责任，将基本建设等大额支出纳入政府预算管理。建立医疗服务价格动态调整机制。这几年改革以来，先后9次调整医疗服务价格，达数几千项次，更好地体现了医务人员医疗技术劳动价值，也使公立医院收入结构得到了优化。实行按疾病诊断相关分组收付费改革，结余资金补偿给医院。

三是健全医院内部激励和约束机制。深化薪酬制度改革，实行全员目标薪酬制、年薪计算工分制，切断个人薪酬与科室收入之间的联系。医务人员收入逐年增长，人员支出占公立医院业务支出的比例由改革前的25%提高到2020年的46%。

四是推动医疗资源下沉。建立紧密型县域医共体，在每个县组建总医院，整合医疗卫生资源，健全健康绩效考核评价的机制，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，促进医防协同，建立健康“守门人”制度。将医保基金、基本公共卫生服务经费和政府补助经费，打包给总医院，结余留用，合理超支分担，促进从“以治病为中心”转向“以健康为中心”。

为何要学三明模式

中国医改走到今天，各地都取得了一定的成效，老百姓看病难、看病贵都不同程度上得到了一定的解决。

为什么把推广三明医改经验作为今年深化医改的首要任务？

针对此问题，许树强回应，当前深化医改进入深水区，改革面临新的形势和新的任务。一方面，要在系统总结前一个时期改革工作的基础上，把加强改革系统集成、推动改革落地见效摆在更加突出的位置，坚持系统观念，加强改革政策统筹、进度统筹、效果统筹，发挥改革的整体效应。

此外，中国将进入中度老龄化阶段，对医疗服务、医疗保险、康复护理等都带来了新的挑战。在新阶段，需要构建新发展格局，必须以更大的力度、更实的举措，突破医改中的难题，引领改革向纵深推进。

“国务院医改领导小组决定今年的医改重点任务，以推广三明医改经验为抓手，不断巩固扩大医改成果，推动改革落地见效。进一步增强改革的系统性、整体性、协同性，提高改革的整体效应。”许树强认为。

目前为了推广三明医改经验，已经召开了全国学习推广三明医改经验工作会议，对各地学习三明经验进行部署，提出要求。同时研究制定深入推广三明经验的实施意见。

那么，三明医改经验如何具体在全国范围推广？

“各地经济社会发展水平是不太一样的，尤其是东、中、西部发展不平衡，城乡区域发展也不平衡。所以，学习借鉴三明医改经验，我们要认真贯彻落实习近平总书记视察三明医改时的重要指示精神，做到因地制宜，不搞‘一刀切’。”国家卫生健康委体改司一级巡视员朱洪彪认为。

具体看，一是，对于三明医改已经经过实践证明了的、具有普遍适用的经验，要推而广之，要全面的学习和推广。诸如党政一把手亲自抓医改，有一位政府负责同志统筹医疗、医保、医药“三医”联动改革，对医改领导小组充分授权，落实政府对公立医院的投入责任，按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，动态调整医疗服务价格，深化薪酬制度改革，调动医务人员积极性等这些好经验好做法，值得各地学习借鉴、复制推广。

二是在学习借鉴三明经验的具体措施及一些操作的方法上，各地要结合自己的实际情况实事求是，不要简单照抄照搬。比如，医疗服务价格调整，要学习三明小步快走不停步，建立价格动态调整机制这样一个经验。但具体调整哪些项目、项目调整的幅度、项目调整的优先次序等，各地还是要结合自己的实际情况来确定。三是立足省情、市情、县情，来创造性地学习借鉴三明经验。

医防融合

以县级总医院为核心的医疗体系在三明医改中已形成，这是未来健康保障体系的一个重要部分。

2016年，三明启动了紧密型医共体建设和医保支付方式改革，组建总医院，实行医保基金总额包干，确定将医保基金结余部分纳入医务性收入，确定健康促进经费从医疗机构的成本中列支，实行“总额包干、超支不补、结余留用”制度，采取“一组团、一包干、两确定”机制，引导医疗服务从“治已病”向“治已病与治未病并重”，最终向以健康为中心转变，促进“小病在社区，康复回社区”诊疗机制的形成，降低医疗成本，实现服务模式改变。

2020年受疫情影响，12家总医院（医共体）医药总收入同比下降4.08%，但由于实施了医保基金打包支付，统筹包干结余4.9亿元，实际增加医院工资总额1.51亿元。

”我们通过整合县级医疗机构组建总医院，乡镇卫生院由总医院全面接管，作为总医院分院，在行政村延伸举办卫生所，实现县、乡、村三级医疗服务一体化，人、财、物高度集中统一，成为一家人，共同承担县域内群众健康‘守门人’。”张元明表示。

目前，三明创建了医防协同融合新机制，总医院（医共体）专门设立由医院、疾控、妇幼等单位人员组成的医防融合办公室，负责普及健康知识、加强健康管控、推进健康干预等公共卫生服务工作，实现了县、乡、村三级公共卫生业务纵向连贯、衔接。

“这个机制不仅解决了医疗资源下沉问题，还实现了从医疗到预防的转变，最终以保障健康为目的。”张元明认为。