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从3000万到0病例:中国怎样消灭了一种传染病

第一财经 2021-09-14 16:55:50

作者:马晓华    责编:胥会云

第一财经记者近日走访了中国曾经疟疾高发的五个省份,探寻这场艰难的清零之战背后的细节。

目前非洲占全球疟疾发病和死亡病例的90%以上,但中国正努力帮助非洲结束这一状况。

9月14日,比尔及梅琳达•盖茨基金会发布的第五份年度《目标守卫者报告》特意介绍了中国消除疟疾的实践,以及目前正在为全球消除疟疾开展的国际合作。

2个半月前(6月30日),世界卫生组织官网向全世界公布了一张证书——“中国获得世卫组织无疟疾认证”。由此,已经在中国存在了3000多年的这一古老传染病消失。

从1949年开始与疟疾对抗,到2019年本土疟疾清零,长达70年的时间里,中国是如何一步步消灭疟疾的?第一财经记者近日走访了中国曾经疟疾高发的五个省份,探寻这场艰难的疟疾清零之战背后的细节。

江苏、山东、河南、安徽、湖北五省,曾是中国疟疾的主要流行区。据疫情报告,1970~1973年,五省每年的发病人数在1298.59万至198.40万之间,占全国总数的86.01%~91.16%。

70年的疟疾之战

疟疾俗称“瘴气病”“瘴疠”“打摆子”“冷热病”等,在中国,这些俗称的知晓率更高。疟疾是由经按蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染疟原虫所引起的虫媒传染病。人感染后,会出现间歇性发冷、发热、出汗等症状,严重者可能还会引起脑、肝、肾等脏器损害,甚至引发循环系统、呼吸系统衰竭。

“建国之前,中国疟疾流行非常厉害。那时候几乎每年是3000万的病例,死亡率是1%,就有大概30万人,非常严重。”中国疾控中心寄生虫病所副所长肖宁在接受采访时表示。

新中国成立初期,全国有疟疾流行的县(市)达1829个,约占当时县(市)数的70%~80%。当时的4.5亿总人口中,受疟疾威胁的在3.5亿人以上。根据《新中国预防医学历史经验》,1954年全国25种急性传染病报告中,疟疾占61.38%,疟疾发病人数居各种传染病之首。

疟疾严重影响了建国之初的生产恢复。河南省疾控中心副主任赵东阳说,疟疾对工业、农业生产的影响都很严重。病人感染了疟疾后,只能在床上躺着,根本没有可能再去从事劳动生产。

疟疾在中国大部分地区的广泛流行,已经到了不得不控的地步。

70年的疟疾战争,大致分为5个阶段:一是重点调查及防治试点研究阶段(1949-1959年);二是控制流行阶段(1960-1979年);三是降低发病率阶段(1980-1999年);四是巩固防治成果阶段(2000-2009年);五是消除疟疾阶段(2010-2020年)。

“第一个阶段主要是组建专业机构,对重点地区进行调查,摸清楚疟疾的流行情况。”中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所副研究员丰俊表示,这一阶段国家和省级的许多专业机构建立起来,同时将疟疾作为一种法定传染病,建立了全国的报告机制。

新中国成立初期,中国面临的是一个疫病丛生、缺医少药、医疗条件极其恶劣的严峻形势,不止没有治疗疟疾的药品,而且对于疟疾发病规律、疟原虫特点、蚊虫的类型、药物治疗的规律等等,都缺乏足够的认知和了解,传染病的防控网络也是空白。

1949年10月,军委卫生部召开了全国卫生行政会议,把防治各种急慢性传染病作为当时的首要任务,确定了以预防为主的工作方针。为完成这一任务,中国开始搭建全防疫的行政管理体系。1949年11月成立中央人民政府卫生部,各省、自治区、直辖市以及县、市辖区、农村,都分别对应建立了相应的卫生防疫机构。

根据《中华人民共和国三年来的伟大成就》,截至1951年底,全国各地县级卫生院的覆盖率已达91.2%。与乡镇卫生院同时搭建的还有防疫站,这也是有效防控传染病的一个重要创举。截至1967年底,全国共有卫生防疫站2499个,卫生防疫技术人员40527人,分别是1952年的16倍和11倍。

由此,中国形成了传染病防治的行政管理体系,亦是当前中国医疗网络、公卫体系的雏形。这套体系中国随后的70年疟疾战争亦或者其他传染性防控过程中,都发挥了重要作用。

丰俊说,1956年1月的《1956年至1967年全国农业发展纲要(草案)》,提出在一切可能的地方基本消灭包括疟疾在内的危害人民健康最大的几种疾病。同年8月,原卫生部制定了《防治疟疾规划》,并把疟疾列为法定报告传染病。从此,疟疾的疫情报告逐步走上正轨。

屠呦呦带领团队在1972年从中草药中发现了抗疟化合物青蒿素。以青蒿素为基础的联合疗法已成为WHO推荐的治疗疟疾的标准疗法。新华社图

人体感染实验

要对疟疾开战,首先要了解疟疾。

“那个时候我们不知道疟疾的潜伏期到底多长,感染后几天发病,在传播季节是否有上一年感染的病人,在非感染季节是否要服药,应该在什么范围内服药,不同的蚊子传播的疟疾类型有什么不同。”一直与疟疾作战的77岁河南老专家、原卫生部疟疾专家咨询委员会副秘书长尚乐园说。

一系列的未知,困扰着当时的疟疾防控人。

河南疾控中心药剂科的张绍武说,“我来感染,看看潜伏期有多长”。之后,又有5名科研人员提出自己去感染。

尚乐园说,这是一个在当时很正规的科学研究,每个月观察感染者体温,直到发病。从这些人体感染实验中,研究者们发现了疟疾的潜伏期,最长的可以达到443天,最短的3天。“开始没有给他们吃药,目的是为了观察长潜伏期以后的复发情况,以及如何进行第二代传播,传到下一代是不是还是长潜伏期。”在尚乐园看来,为了战胜疟疾,那一代人是用生命在付出。

这项人体实验并没有止于此。尚乐园说,后续又进行了叮咬蚊子数量不同的比较研究,从一只蚊子叮咬,到五六只蚊子叮咬,直到10只蚊子叮咬。

“搞清楚了疟疾的发病规律,用药也就有了针对性,就能够对疟疾采取措施。”尚乐园表示。

在没有疟疾疫苗的情况下,药物治疗成为当时减少感染人群的一种重要手段。

丰俊说,上世纪六七十年代,中国有两次疟疾大暴发流行,发病率突破了2600/10万。“在这种情况下,只能靠全民服药。”

于是,在疟疾防控的第二阶段——控制流行阶段(1960-1979年),中国制定了疟疾的防控方案,学名叫“两复两全”。

丰俊解释称,所谓“两复两全”,一是指感染人群在疟疾发病时开始服药,为防止复发,在第二年流行季节到来之前再吃一次药,相当于再杀一次虫,叫做休止期根治。一是指在流行季节全人群预防服药。“这是疟疾防控第二阶段的突出特点,不管是否感染,服药人群要全覆盖。”

对现存病人管理和治疗,是切断传染路径的一个措施。早发现、早治疗成为第二阶段控制大流行的了关键措施。

随着国民经济的发展,由于1964~1967年氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等主要抗疟药的充足供应,掀起了全国抗疟高潮。在持续有效的防治措施下,全国的疟疾发病率不断下降, 1979年降至257.54/10万,较1970年下降了91.31%。

人体诱蚊

“1971年以来,中国实施了以控制传染源为主的综合防治措施,再加上药物治疗以及使用DDT室内滞留喷洒或者溴氰菊酯浸泡蚊帐灭蚊,恶性疟疾在中国得到了较好的防治效果。”尚乐园表示。

蚊子是疟疾的传播媒介,但通过消灭蚊子来结束疟疾的传播,难度很大,这也是非洲疟疾一直得不到很好控制的一个因素。

事实上,当中国开始对疟疾宣战时,对于已经伴随人类5000多年的蚊子的认知依然不足。“中国都存在哪些蚊子?每种蚊子会携带什么样的疟原虫?它的生存习性如何?哪里是其薄弱环节?任何一场战争,都只有在知己知彼的情况下才能取胜。”尚乐园说。

上世纪50、60年代,中国展开了对蚊子的研究。

“那时没有捉蚊器,我们是靠人来捉蚊子。捉蚊需要两个人配合,在地上支起一个双层蚊帐,人坐在蚊帐的中间,以人体做饵,把蚊子吸引到蚊帐的夹层,另外一个人在外面捉蚊子。”常州市武进疾控中心研究员周义红介绍。

河南省永城疾控中心沈阳在做实验时发现,捉来3000只蚊子,养一段时间就死了,并不能对它的适应性和抗药性得出实验结果。于是他去水坑里抓孑孓,从卵孵化成蚊。然后用荧光粉做标记,选一个地点放飞,四周每隔100米布一个灯,然后用这些灯带抓蚊子。

虽然科研条件比较窘迫,但成果还是喜人,由此灭蚊进入有的放矢阶段。

河南省疾控中心寄生虫病所所长张红卫说,研究发现了中华按蚊和嗜人按蚊的生态孳生地、栖性、食性、季节消长特点,然后制定初步的防制措施或具体办法。

“其实按蚊有点娇气,生活的水质相对来说要清澈,又要有适宜的环境,而且蚊子生长需要有一段时间,一旦小水沟过两天没水了,还没长成成蚊就干给死了,这是它薄弱的地方。”张红卫表示。

针对这个薄弱环节,中国按照按蚊全生命周期的特点,制定了四个作战计划。

一是消灭越冬蚊。越冬时期是中华按蚊一生中最脆弱的环节,是灭蚊的主要时期。其越冬场所为主要为牛舍、地窖、窑洞。

二是消灭解除越冬状态的成蚊。每年二月下旬至三月中旬天气回暖时,按蚊开始飞离越冬场所,大多进入畜舍进行吸血。为了杀灭栖息在畜舍中的解除越冬状态的成蚊,畜舍、畜体可采取扑打或喳洒杀虫药物的办法。

三是消灭早春季节的第一代幼虫。早春回暖以后,越冬蚊就逐渐恢复吸血,繁殖产卵。幼虫在水中完成发育约需一个月,幼虫多限于小面积的浅水里,如休闲稻田与积水沟等处,此时杀灭第一代幼虫,是灭掉按蚊的第二个重要时期。

四是夏秋季节防治中华按蚊。运用各种办法防蚊驱蚊,在稻田与泳网地、养牛、养植浮萍是杀灭按蚊幼虫的办法之一。还可用各种野生植物如艾叶、青篙、牙皂苦谏等杀灭成虫及幼虫。

在疟疾严重流行地区,除了形成全人群服药和传染源控制为主的防治策略,还建立了区域疟疾联防联控机制,

因为新冠疫情而被人熟悉的联防联控机制,其实最早开始于1974年的疟疾防控中。

安徽涡阳与河南一河之隔,而且这条河并不太宽,河口最多17、18米。冬季河面结冰时,就可以走过去。

河南永城疾控中心张建军说,不止是交界处的人员流动会在两省之间传播疟疾,对于最远飞行距离可以有100米的中华按蚊来讲,18米的河口也限制不了它。

由此,五省实现防控疟疾的步调协同,成为中国消除疟疾的一个重要举措。

联防联控区域由相互毗邻、自然地理条件接近、流行因素一致和流行程度相近的行政区域组成。这些区域内的省份共同制定联防联控策略和措施,实行统一规划,同步行动,进行联合培训,相互检查,信息共享,定期交流经验等。

参与实施五省疟疾联防联控的尚乐园说,为了加强五省疟疾防治,根据国务院的指示,卫生部于1973年底组织五省实行区域联防。“联防协议规定,每年开展一次联防检查,交流疟疾防控经验,及时修订各项技术措施实施指标等。”

五省疟疾联防自1974年开始,一直持续到2020年,对推动新中国疾病控制工作的发展发挥了巨大影响。

这期间,全国疟疾的流行形势发生了明显的改变,疟疾发病率稳定下降。1999年全国疟疾发病率(2.34/10万)较1980年(337.83/10万)下降了99.31%;全国疟疾发病数占疫情报告传染病总数的比例下降,1980年疟疾发病数占疫情报告传染病总数的16.24%,到1998年下降为1.30%;疟疾高发病率县(市)减少,无病例报告及低发病率县(市)增加;千余县(市)达到了基本消灭疟疾的标准。

但隐患,并没有消除。

疫情再度回升

在疟疾发病率维持了近10年低水平后,2000年后,安徽沿淮河及淮北地区以及河南永城市的部分乡(镇),疟疾疫情逐年回升。

以安徽省涡阳县为例,1970年疟疾发病率高达18.17%,1987年~1996年间,连续10年发病率下降到1/10万以下,达到基本消灭疟疾的标准。1997年~2002年间,连续6年无发病率下降到1/10万以下。2003年疟疾疫情开始上升,到2006年全年共网报病例7946例,居全国县级单位报告发病数之首。

对于回升的原因,安徽省涡阳县疾控中心办公室主任孙金策解释说,一是由于很长时间内没有疟疾病例,医生的诊断意识下降,检验人员的诊断技术也下降了,造成病情延误;二是疟疾药品供应不足,因为长期没有病例,很多药品已经停产;三是卫生系统三级网络已不健全,若没有一定的激励补助,难以落实疟疾防控措施。

传染病的防控讲究四早,比如新冠肺炎防控中一直提出的“早发现、早诊断、早隔离和早治疗”。事实上,早在1982年,中国疾控中心就提出了疟疾防控的“早诊断、早治疗”。

作为疟疾感染发现的第一道关口,显微镜镜检作为疟疾诊断的金标准就尤其重要,它决定了后续的治疗、风险人群范围和疫点的处置。

中国疾控中心寄生虫病预防控制所所长周晓农说,镜检用于疟疾诊断,在中国要回溯到上世纪80年代,当时的乡镇卫生院配置了镜检设备和人员,并对人员进行了培训。但在2000年前的近10年,镜检的力量几乎消失。

“上世纪60、70年代全民服药,与当时的诊断能力跟不上有密切的关系。但镜检可以更精准,把全民服药范围缩小为风险人群服药。”一位疾控中心的工作人员表示,疟疾疫情2003年复燃,2006年又达高潮,与专业防控队伍、镜检力量的减弱直接相关。

江苏省血吸虫(寄生虫)病防治研究所副所长曹俊也表示,当疟疾发病率减少之后,中国面临各种各样的挑战。抗疟药物没有厂家愿意生产,是一直头疼的问题,没有用完的疟疾药物马上过期了,要采购的疟疾药涨价10倍厂家都不愿意生产。

面对疟疾感染病例回升,涡阳迅速制定了全民休治、全民参与、媒介控制、病人管理在内的一系列疟疾防治措施。与上世纪六七十年代的暴发流行相比,这次防控措施更精准。

“由于没有太多科学方面的研究,上世纪五六十年代采取的是’两全’措施,就是全民服药。我们这次虽然也是‘全民服药’,但不是发病区的全民服药,而是风险人群的大规模服药。”安徽省疾控中心原副主任王建军表示。

王建军介绍,基于病人疫点和水体之间的关系,涡阳划定了服药人群。按照国家疾控中心的研究,80%蚊虫的飞行距离在100米左右,所以,当时划定风险人群也是定在了100米范围内。

根据划定的服药范围,涡阳县确定了预防服药的对象,执行“送药到手、看服到口”的原则,成立服药工作队,由村干部、乡村医生和乡镇卫生院(防保站)抽调人员共同组成。涡阳县卫生局派驻每个乡镇的技术指导人员、药物副反应处理人员不少于2名。人员要分片包干、责任到人。

时任乡镇卫生院副院长的涡阳县城西社区卫生服务中心主任张健,是当年的一个分片包干人。“疟疾药物非常苦,很多人吃不下。就算你看到他放到嘴里,你一转身,他也可能会吐出来。所以我们必须看到吞咽动作,看到药品实实在在被吃掉,才能在单子上划上勾。”张健说。

疟疾治疗需要连续8天服药,否则治疗效果不佳。“找人是很难的事情,我们需要在他们早饭前抵达,否则他们上工去了。如果早晨送服不了药,晚上就等他们下工后去家里送药。你不盯紧,服药不到位,杀不死疟原虫,就达不到疟疾防控的目的。”张健称。

与找人相比,疟疾药物服用后的副反应,给预防服药带来了更大的障碍。

“治疗疟疾的药物有氯喹、伯氨喹和磷酸哌喹,当时因为氯喹、伯氨喹不足,用的是磷酸哌喹,它的胃肠道反应非常大。”张健表示,风险人群并不是发病人群,让他们服药的难度就很大。

2007年11月30日,经过两轮服药后,涡阳县疾控中心发现了这轮疟疾防控存在的问题:第一、二轮服药正值高温季节,高温天气给工作及群众服药带来了较大难处;因市场经济的发展、人口流动性大,清除疟疾传染源工作不便落实;服药对象点多面广,哌喹药物存在一定的副作用,部分服药对象服药依从性差;个别村级防疫网络不健全,部分村防疫员不从事医疗活动,无收入又无报酬,工作积极性不高,少部分村级医生经济收入少,外出打工,无人承担疟防任务。

“完成一个人8天的服药,我们可以获得2元的奖励。如果包干10个人,全部完成只有20块钱,太低太少。后来一天20块钱,这个激励稍微增加了一点。”张健表示。

数据显示,涡阳县对2006年、2007年发生疟疾病例的自然村,结合病例的分布和水体的分布划定风险范围,对范围内人群实施三轮磷酸哌喹预防服药,共服药838631人次。

“服药人数多,村医少,我们每天跑20个村子。这些村子东西相距15公里,南北相距18公里。那个时候没有车,只有自行车和摩托车。”张健表示。

服药的同时,涡阳也采取了清源的措施。根据病例流调展开了对疫点的处置,由县疾控中心指导,镇村配合,每一例病人都能得到及时处置。疫点处置包括疫点基本情况调查,划范围滞留喷洒,周围人群健康教育,发热病人筛查,防蚊沙门和长效药物蚊帐发放,周围水体进行球形芽孢杆菌进行生物灭孑孓。

经过以传染源清除行动为主的综合性防治措施后,涡阳的疟疾疫情得到有效遏制。2014年起至今,安徽全省境内无本地感染疟疾病例报告。

2006年疟疾疫情得到控制,还借助了全球基金(全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金)的力量。丰俊说,以安徽和河南为中心的疟疾疫情2006年发病率达到了最高,全球基金通过加强对项目地区疟疾的及时诊断、规范治疗和有效防护、加强云南边境地区流动人口疟疾管理、开展健康教育和健康促进、加强疟疾监测和项目管理能力等,遏制项目省疟疾流行,并有效控制多重抗性恶性疟的传播与扩散。

全球基金在中国展开了5轮援助项目,针对我国疟疾防治薄弱环节,开展相关防治活动,提供有力的经费支持和物资保障,成为我国疟疾防治规划和消除疟疾行动计划的重要组成部分。

肖宁说,在中国的疟疾消除之路上,得益很多国外一些新的理念,包括对机构人员的培训,大量的资金、设备、项目推行的管理理念,让中国的疟疾在后期消除阶段能够得以稳妥的推进。

未来仍需外防输入

中国疟疾消除后,故事结束了吗?并没有。与新冠肺炎一样,中国还面临着输入性疟疾的困扰。

“消灭疟疾后,我们需要保证经费不少、队伍不撤、力度不减。为什么?因为目前输入性疟疾病例还是非常多,每年2600~3000例,96%是来自非洲,还有一些来自东南亚。”周晓农表示。

世卫组织发布的数据显示,2019年全球疟疾病例估计为2.29亿例,死亡病例估计为40.9万例。

“一旦有一个火星进来,就会被放大,所以现在国内要加强对输入性病例的监测,要求消除阶段采用‘1-3-7’策略。消除后期,我们更需要强化这方面的工作,特别是要精准阻传。”肖宁表示。

“1-3-7”策略,即1天上报国家传染病信息报告系统;3天内对报告的疟疾病例进行流行病学个案调查与核实;7天内完成调查与处置。

江苏省寄研所疟疾室主任朱国鼎表示,“1-3-7”是输入性疟疾管理阶段一个重要策略措施和规范,一旦纳入这一管理体系,只要病人及时得到早期诊断和规范治疗,一般不容易发生重症甚至死亡,以及引起本地病例传染。

“所以对每一例进来的病例,我们都要进行疫点处置,把一个病例看成一个疫点甚至两个疫点,现居住地和移居地都需要进行疫点处置和周围人群的筛查,筛查以后还要做一些防控措施,一旦周围人群发生病例能及时到医院救治。这些都是在保证输入性疟疾病例不成为新的疫点或者新的传染源。”朱国鼎表示。

周晓农还表达了他的担忧,消除疟疾后,可能近两年不会出现太大问题,但是时间一长,人们把疟疾都忘掉了,诊断就会有问题了。

”所以我们的队伍还是要维持,同时对人才流失要重视,希望人才队伍要维系下来,保持能力。这有点挑战,有点压力。”周晓农说。

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