李玲：共同富裕需要制度创新 用更少的费用打造更优的医保体系丨首席评论

李玲：中国提出的共同富裕，我觉得跟别的国家比还是有非常大的不同。一个是我们中国人的情怀——大同。“大道之行，天下为公”，追求大同。还有一点是国家也提出，我们的共同富裕是“物质的共同富裕和精神的共同富裕”。而“精神的共同富裕”，其实这个层面的内涵是非常丰富的，也就是回归到社会主义的本质——实现人的全面发展。

最终，每个人的发展其实还是有差距的。我们的“共同”其实就是每个人都能得到基本的教育、医疗、住房等等，这些基本的生活需求都不用去担忧，然后你就可以追求更高一个层面的精神的发展、价值的实现。

2021年9月29日，国务院发布的《“十四五”全民医疗保障规划》中明确提出，要“提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕”。在共同富裕的目标下，社会保障制度如何充分发挥作用？面对不同地区、不同区域、不同人群的资源禀赋差异，基本医疗保障如何做到均等化、全覆盖？是否有一套高效率、高质量、低成本、可持续的医疗保障制度让全国各地参考和借鉴？带着这些疑问，第一财经《首席评论》栏目组来到位于北京大学朗润园的致福轩，专访北京大学国家发展研究院经济学教授、中国健康发展研究中心主任李玲。

Q：您如何理解"共同富裕"？

李玲：我理解“共同富裕”就是我们中国发展的一个新的阶段性目标。这个目标要实现，可能就像我们改革开放已经40年了才实现全面小康社会，共同富裕可能需要更多的40年。

而且共同富裕的阶段也是不一样的，共同富裕不是平均主义。比如说有两个人：老张和老王，你给他们两个人每个人1万块年薪，那是不是共同富裕了？不见得。为什么？老王在外面抽烟喝酒，这1万块钱可能很快花光了，而且身体还不好了，可能还因病致贫了。但是老张，他可能有健康的生活方式，那1万块钱还能省出钱来干别的事。你说谁共同富裕了吗？他们起点是公平的，对不对？所以共同富裕不是平均主义，不是说我们每个人一样的收入就共同富裕了。

而且尤其经过这次新冠疫情，大家都深有体会：其实健康才是财富，你到最后有了健康，这也是我们的“共同富裕”。

Q：从全球的角度来看，在“共同富裕”的道路上，您观察到有哪些国家和地区是走得更领先一些？

李玲：北欧国家，像瑞典、芬兰、瑞士，这些国家他们做的共同富裕做的比较好，他们其实就是高水平的福利制度，教育到大学都是免费的，有免费医疗、住房保障以及高水平的养老。其实他们的共同富裕在经济发展水平已经很高的时候，它的国家制度的安排让每一个人体面的生活，衣食无虑。

Q：是不是会有一条标尺，比如人均GDP到多少万元的时候才可以“共同富裕”？

李玲：跟钱其实没有那么大的关系，就像我们今天中国人均GDP跟美国比只有美国的1/6，但是看看我们这次抗疫做得多好！我觉得我们这次抗疫几乎是共同富裕的一个“试验场”，在疫情期间，我们每个中国人，无论城市的、农村的，有钱的、没钱的，得到的是同等的保障。我们都在这样的一个国家体制的保障下，跟钱没有关系。而相对比来说，美国比我们人均GDP高得多，对不对？但是你看他这次在疫情中的人口死亡数据，这是多大的损失？

所以我特别想对比的是什么？就是北欧国家是共同富裕的先行者，做得不错。但是他们遗憾的，包括美国英国，我觉得小有遗憾的是什么呢？他们保障的只是物质上的，因为社会主义国家更追求的是人的全面发展，还有精神的，就是在你衣食无虑的时候，你这个时候更多的并不是变成懒汉，并不是无所事事，而是你怎么样为社会做贡献。所以我觉得我们国家未来在学这些发达国家共同富裕的同时，我觉得中国可能并不需要那么多的钱，我们可以走出一条崭新的道路。

Q：如果从全球的角度来看，有哪些经验我们是可以借鉴的呢？

李玲：北欧国家，澳大利亚，他们共同富裕做得比较好的都是免费医疗体系，是国家医疗服务体系。就是国家通过税收财政等等来举办医院，然后让老百姓去看病，是低费或者是免费的。

这个体系解决了什么问题呢？就是让医生和患者是在一条线上，它不是一个对立。它不是说你去看病，医生就要想办法从你口袋里掏钱、从医保掏钱这样的一个制度。因为医疗是一个完全市场失灵的领域，它最大的失灵是什么？我们一般市场可以交易，就在于消费者和提供者是可以交易、可以博弈的。但是在医疗领域，患者没有博弈的空间，必须要听从医生的决定。患者去看医生，却不能决定说要不要检查、要不要开刀、要不要住院，这些都需要医生做决策。这样的话，医生既是医疗服务的提供方，又是医疗需求的决定方。如果这个医疗体系是允许医生去挣钱的，那么这个体系一定是扭曲的。所以这就是为什么全世界好的体系，效率高、成本低的医疗体系，就是免费医疗。

Q：怎么让基本医疗公共服务能够做到均等化、全覆盖呢？

李玲：其实国家已经在往这个方向努力，我们最开始的医保是“三个保”，现在已经合并成两个了，居民医保中，城、乡医保是一样的了。现在就是城市与城市之间还有区别，所以现在国家的医改的下一步就是要加大统筹层次。我们最开始的新农合和居民医保都是以县为单位，现在上升到市，像福建这些省现在已经先行上升到省。统筹到一个省里，也就是缩小了省内区域之间的差距。

另外福建现在也有医疗统筹基金。比如厦门，它年轻人多、经济发达，它就可能会拿出一些钱来帮助那些欠发达的地区，所以国家也在朝这个方向在做。逐步逐步地，我觉得让每一个中国人，无论你住在东北，还是住在发达地区，还是住在城城市，还是住在农村，他能够享受均等的公共服务，那就是医疗、教育、养老、住房。

Q：医疗它要覆盖到一个什么程度？你比方说有一些人他会面临失业的状态，或者说他非常的困难，可能就业不够稳定，对于这样的人群是不是需要覆盖到他们？

李玲：我们现在把他们都覆盖了。中国织了全球最大的医疗保障网，在这个网里，我们覆盖了近14亿人，基本是全覆盖。我们有近11亿人是在城乡居民医保，这个保费主要是财政出的，也就是税收出的，现在每年的保障水平也在提高，每年政府大概都给他们增加30元投入，还要进一步提高。

Q：这张医疗保障网的品质怎么样？

李玲：这些年医改最大的成效，应该就是建立了一个最大的保障网。但是，老百姓的负担几乎没有什么变，负担还是很重，原因就是我们的医疗费用上升太快。我们每年现在医疗费用大概是两倍于GDP的增长速度，那原因是我们的医院还没有改，我们公立医院基本上还是一个要创收的机制。

福建省三明市的“三明医改”是这些年的一个典范，它现在已经是一个“县、乡、村”一体化的“健康共同体”。医保的钱、公共卫生的钱、财政的钱打包，直接提前预付给医生，提前预付给医院，免除医院创收的压力。相当于患者越少，医院省下来钱就越多。这样就让所有的医生、护士的目标变成尽可能地减少疾病，提高人民健康水平。

医保局最早就是三明成立的，他把所有的医保都集中到手上，直接去支付医院的运行和医生的工资，所以三明医生是拿年薪的。但是年薪给你多少呢？要基于你的表现，基于你的努力程度，他的年薪是工分制，它是一整套非常复杂的对知识经济的考核指标，简单地说就是基于一整套信息系统的设计，把每一个医生护士的行为都数字化，然后创造了一个人才市场。因为三明市有22家医院，在它背后的平台上，每一个医生的数字化的信息都是公开的，那么它就可以横向地来对比，可以评出谁是最好的医生、最好的护士。所以三明的改革它真正地解决了医院的可持续性发展和医生的收入。因为医生的工资是有保障的，你努力为老百姓提供好的服务，你就能得到好的收入。

Q：但是它的这种考核的模式也好，整个机制也好，它能够复制到全国其他的地方吗？

李玲：完全可以。所以总书记说“三明医改”是人民至上，敢为人先，各地可以因地制宜地学。北京要做就是比它水平更高，因为三明其实是个欠发达地区，但是去年当地医生的工资最高能拿到80万，它一个县委书记的工资都不到10万。所以医改的核心其实是让我们的医生体面起来，正常的体面，不是过去的那种体面。但是难就难在它是一个系统的重构，它重建了制度。

Q：从药企的角度，如果医保局把药价压得太低的话，药企的利润很单薄的话，还有动力去做研发吗？会不会影响到我们未来的长期医药的生产和更新？

李玲：这是大家都在担心的问题。我首先第一点想说的就是带量采购是三明探出来的，三明改革的第一步，其实配套的就是集采，把药的成本降低。所以是“三明模式”后来上升，现在国家医保局都是“三明模式的国家版”，所以国家现在也采用带量采购。

其实国际上，包括欧盟全部都是集采的，因为药企都是垄断。过去如果说单个医院、单个城市跟药企是没有对等的谈判资格的，都是以一个国家甚至以一个欧洲联盟为单位去跟他谈，就是垄断对垄断，这其实是一种市场的方法，以量来压的价。而一个新药研发出来以后，其实它最大的成本是营销成本，不是生产成本，集采就把它的营销成本全部去掉了。所以最后其实是在量和价之间都达到一个平衡，一定是给药企利的。

从这一次的新冠疫情来看，药价低不代表企业没有利润。你看我们的检测，可以任性的、反复的、一次一次的检测，为什么？因为便宜。美国一开始要3000美元，现在还要300美元，台湾地区用的是美国进口的，到现在做一次核酸检测1700元人民币。我们多便宜，但是哪一家核酸检测剂的生产企业不是赚的盆满钵满的？也就是说你只要给他足够的量，足以赚！还有疫苗也是一样的，你看我们疫苗企业这样便宜不便宜？便宜，不一样赚了？所以到最后就是一个量的平衡。我相信国家在集采方面会一步步完善，一定会给我们企业创新的空间。

你看我们国家第一时间说疫苗将来就是个公共产品，而这个公共产品并不是企业在提供的，是国家。也就是说，政府其实是可以买单，先把研发的成本给付掉，然后可以分享市场扩大以后所有的红利，也免除了企业研发回报的风险。我觉得未来我们全球的药品研发是不是都可以走这条路，国际组织可以成立基金，对不对？新药出来了以后先把它买断，然后分享后面的销售的利润，把它作为公共产品向全世界提供，都可以造福多少人了。