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疫情封控之下,如何让慢病患者不再“流浪”

第一财经 2022-04-19 18:44:21

作者:文思敏 ▪ 邓依云 ▪ 王姗姗 ▪ 程星    责编:王茜

4月15日,从沈阳来上海就医的乳腺癌患者宋蕾被困在隔离酒店进退两难。

3月底完成第一次化疗后不久,她被通知作为“密接人员”需要转运到临港的一个隔离酒店。4月9日,10天隔离期结束,酒店通知她必须立即离开。可当时宋蕾和家人的随申码还显示为“黄码”,需要做核酸检测才能申报解除,附近唯一能做检测的市六东院停诊数日,酒店还告知他们“出了酒店就不可以再回来”。

3月30日晚,宋蕾和家人被转运至隔离点

要尽快找地方做核酸检测,否则有可能要露宿街头,宋蕾一家更担心后一种局面,所以不敢轻易离开酒店。他们也想订机票尽快回沈阳,但收到短信通知——4月18日的航班被取消了。

随着对差异化防控区域的划分,疫情防控转机初现。但截至4月18日公布的数据,上海每日新增确诊病例和无症状感染者的数量约2.2万人,防控仍不能松懈。宋蕾这种慢病患者的求医之路依然令人牵挂。

3月底至今,陆续有患者在网上寻求就医帮助,他们中有的是需要靠每周定期血液透析来维持生命的肾病患者,有的是无法如期入院做放化疗和PICC(中心静脉导管)置管维护的肿瘤病人,在目前情况下要入院治疗,需打通如下环节——是否有医院能够接诊、社区居委会是否放行、120运力饱和怎么办、是否有符合有效期规定的核酸报告、阳性或是密接病人怎么就诊、完成就诊后如何返程、居住地是否允许再次进入。

为解决这一困境,上海市政府根据疫情封控阶段的特殊情况,也在不断调整医疗保障的相关政策——3月末要求各小区针对医务人员可凭工作证或单位证明正常出行,点对点出入;要求各级公立医院原则上不停诊,不得以等待核酸检测结果为由推诿拒绝、延误治疗。

就在焦灼之际,4月17日,宋蕾和家人已联系相关部门将健康码更新为绿码。酒店也同意出车将其送到大巴站,再由大巴送至高铁站,返回沈阳。某种程度上,宋蕾这类慢性病患者所面临的处境,意味着一场有限的医疗资源与严峻的疫情传播风险之间的鏖战。

根据2021年上海统计年鉴,2020年全市共有405家医院。据上海市卫健委公布的数据,自3月下旬以来,全市每天都有30家左右的三级或二级医院暂停门急诊、住院或核酸检测等服务。浦东新区在4月4日至4月7日期间,一度有多达5、6家综合医院涉及不同程度的停诊,整个浦东的综合医院共10家。停诊的原因中,一类是医院被征用作为新冠的定点医院,一类是科室缺乏人手不得不暂停接诊,同时也有部分医院则是内部出现新冠病毒交叉传染而处于封控状态。

在上海这轮疫情暴发前,今年2月上海市召开卫生健康工作会议,提及2021年上海市主要健康指标“持续保持发达国家和地区领先水平”。两个月后,上海的医疗系统秩序被疫情严重打乱。

医疗机构也在尽可能恢复正常秩序。截至4月17日,新华医院和第十人民医院已明确表示,对于需要急救的患者,可以在抢救中心隔离缓冲区域就地抢救,并同时给患者做核酸检测。

迫在眉睫的透析

智安是在3月20日左右开始陆续接到上海一些病友的求助。他们向街道提交外出申请,要去医院做血液透析。智安是肾病及尿毒症患者公益资讯平台“肾一样的人”发起人,参与过在武汉和西安等城市封控期间对病友的援助。

3月25日,上海求助的病人开始增加了,有人已经迟了4天没做上透析。对于每周需要三次规律透析来维持生命的病人来说,已经是一个警戒线。这些情况让智安瞬间警觉起来,当天下午就搭建了一个上海病友透析求助的微信群。进群的病友大多是在浦东的洪山医院透析治疗。但由于有相关人员确诊新冠,这家医院从3月24日宣布实施封控管理,透析室被关停,也没有及时安排分流血透患者至其他透析中心治疗。

上海现阶段有2万名需要每周2至3次血透治疗的病患,而一个城市的透析资源是有限的,基本上与病人数量相匹配,饱和度强。疫情期间,每家医院不再接收临时到来的透析病人。按照调配规则,各个医疗机构需要向上级提交相关病人名单,再全市统筹调配血透治疗资源,以实现就近医疗。但是在当时,血透患者要重新对接医疗资源,还需要打通不少关口。

上海市卫健委发布的《疫情期间血透重要提示》指出被封控小区的病患无法再去原透析中心治疗,需向居委和街道求助,统筹安排120救护车接送患者至定点透析中心。然而洪山医院这些病友作为阳性“密接”的信息没有被及时整理呈报至上级部门,所以他们无法被各自社区协调到作为隔离点的定点医院。这一批病患暂时卡在了“两不管”的地带。

“资源的动态变化和病人的动态变化,应该是一个互相适配和调整的过程。但现在实际操作流程是单向的——病人要去医院,只能通过居委会去联系其指定的对应医院。那么,如果医院医疗资源紧张,或者是120运送压力过大,病人只能等下去。”智安告诉《第一财经》YiMagazine。

病友在微信群里发布的求助信息一天比一天密集,病人群3天就突破了100人,越来越多的病友表示他们已经4至5天没有做上透析。如果继续拖到一周,病人的生命状况将面临绝境——心肺积液呼吸困难、高钾心衰、积液心衰——各种各样的并发症随时有可能将病人带走。

数位采访对象对《第一财经》YiMagazine表示,一开始选择“等待安排”是因为他们相信问题可以解决。但因医治需求迫在眉睫,他们也要再通过社交网络寻找紧急救治通道。

陈继民的妻子是一个血透患者,同时被确诊为新冠阳性。他不知道最终到底是哪方在起作用——是给疾控打的电话?线上求助时找的志愿者?还是街道?——总之他的妻子是在4月初被转运去了临港的一家定点医院接受治疗。被接走前,妻子距离上一次血液透析已过去7天。

据不完全统计,上海市这一轮疫情收治新冠或者疑似者的定点医院已有超过10家。比如浦东新区的周浦医院和浦东医院,先后被征用为定点医院,这两家医院的透析中心日常接诊的数百名血透病人,被统一分流到长海医院、第七人民医院、东方医院南院等其他医院,治疗信息、病例和医保关系都会对接过去。浦东医院的一部分病人被分流到曹路某社区服务中心临时建立起的血透中心,那里临时安置了150台血透机。

“对于被征用医院的透析病人来说,他们的透析不会存在问题。”智安表示,遇到麻烦的血透病人,大多因为原来固定治疗医院的透析室突然关停,病人不得已要临时去寻找其他医院做透析;病人所在小区出现阳性病例,自己是阳性或者密接人员,都会使他们变成统筹计划之外的“临时病人”。“真正影响病人透析的,并不一定是说有多少透析室关停了,而是可利用的定点透析室位子紧张,没有办法再接纳。”智安对《第一财经》YiMagazine说。

从定点医院发了转院单分流出的血透病人,占用掉其他透析中心非常有限的剩余资源,可能是一台到几台不等的备用机——平常供其他机器维修和维护时使用,同时医院只能增加透析排班,将原有的三班增加到四班。一次透析大约4小时左右,上海各家医院正常一天的血透时间到晚上10点,再增加到四班,结束需要到凌晨3点,即使是这样,可接纳的病人仍然有限。

除了透析机数量有限,医护资源也因为隔离、小区封控等原因而面临短缺局面。据《第一财经》YiMagazine了解,在封控初期,一些医务人员也没有办法出入小区。这一情况在4月1日得到缓解,上海市卫健委明确发文:医务人员、防疫人员等,凭工作证或单位证明,或者是核发通行证等可以正常出行。

4月1日,国家肾病专业医疗质量控制中心发布《新冠疫情期间血液透析室防控建议》,要求确保血液透析患者得到及时有效医疗救治,落实透析患者治疗需求。据智安观察,上海血透病患的就医秩序从那几天开始重新恢复了稳定。根据患者属于阳性、密接、阴性等不同情况分流收治的流程已经基本理顺。虽然仍有个别上门求助的病例,但往往是因为信息不畅而没能找到接收医院,除此之外大规模的集体性求助没有再出现,形势开始显著地好转。

此外,截至4月中旬之前,通过中国非公医疗机构协会在全国范围进行招募,已有超过200名的血透医务志愿者紧急驰援上海,经核酸检测、岗前培训后立即参与到具体工作中,其中有150人派往浦东新区的数家医院,以缓解透析室其他医务人员“四班次”的超负荷工作状态。

流浪的病人

回溯至一个月前,宋蕾做梦也想不到自己在上海会成为一个“流浪的病人”——更不会想到,他们每天的境遇都在发生变化。

事实上,困住“流浪的病人”的是一种闭环逻辑:作为隔离点的酒店内就有核酸检测点,但工作人员无法给宋蕾这种已经解除隔离的“滞留人员”做核酸检测,因为他们“不在核酸采样的名单里”。宋蕾和家人想离开上海回沈阳,但隔离酒店表示没办法提供交通工具送他们去机场。此外,宋蕾更担心的是每周需要做一次的PICC(中心静脉导管)置管维护,如果无法及时维护,会有堵管、感染等风险。

宋蕾向隔离点的工作人员申请外出前往医院验血。

上海的400余家医院,每年接诊患者多达1.38亿人次,其中很多是从外地来沪求医的病人。位于复旦大学附属肿瘤医院浦东院区附近的雍乐精选酒店,就是一家典型的“求医旅馆”。3月21日起,因酒店有一位客人被确诊为阳性病例而开始封闭式管理,十几位在肿瘤医院接受放化疗的外地病人曾被困于房间长达二十多天。“这二十多天每天都在焦急的状态,一睁眼就开始打12345,还学会了在网上求助。为了治这个病花费特别大,每个月都需要几万块钱,如果因为隔离这段时间病情又发展了,我真要后悔死了。”一位被隔离于雍乐酒店的肿瘤病人对《第一财经》YiMagazine说。后来,在志愿者的帮助下,这位患者被安排到一家私立医院继续接受治疗。

同时,其他住在雍乐酒店的患者各自寻找接诊的医院,酒店所属居委会则改善了封控政策,只要有医院的就诊预约单或预约记录就允许患者外出治病,并且居委会还能提供车辆。

找到可以就诊的医院是医治的开始。根据上海市在封控期间的安排,针对急危重症患者,第一时间拨打“120”,同时向居委会申请就医。如果是非急危重症患者,可以与封控小区所在的居委会联系,专车点对点闭环转运至医疗机构就诊。

可见,街镇和居委会在患者转运这一环节承担着主要的责任。但居委会能否成功派车与居委会自身的储备能力有一定的关系。有些居委会可以派出四至五辆车专门运送病人,而有的居委会则资源匮乏。

多名患者向《第一财经》YiMagazine反映,自己所在的街镇或居委会无法安排车辆接送患者就医,而120因运力不足也难以及时派车接诊。张骏的妻子是结肠癌肿瘤晚期,癌痛常常发作,难以直立行走,“走两百米去门口做核酸检测都很难”。”张骏对《第一财经》YiMagazine说,他和妻子原来生活在合肥,为求医才来到上海,租住在浦东的一个小区。因为没法找到专车点对点闭环转运去医院就诊,这段难熬的经历过后,张骏夫妇考虑返乡。

住在彭浦新村的林菲菲患有乳腺癌,每个月固定要到离家15公里远的一家医院做内分泌治疗。为了能按时完成4月中旬的一次治疗,林菲菲提前找到所在居委会申请用车,未成功。现在,她希望哪个朋友的小区能先解封,就可以开车接她去医院。

在有限的急救运力下,120急救车往往会优先派给急重症、有生命危险的患者。在3月31日上海举行的新冠肺炎疫情防控工作新闻发布会上,市卫生健康委主任邬惊雷表示,120急救中心承受着巨大的接听与运行压力,工作量是原先的三倍。尽管已经增加急救运能,当班急救车增幅近50%,但仍不能完全满足所有患者的需求。

国家交通运输部的一位官员曾提到武汉疫情时的做法——在宣布封城的第三日,武汉市即启用应急出租车队,征用310台公交车和4700台出租车来保障医务人员和病人的出行需要。“他们也征用了大量的社会志愿服务车辆,然后把车辆统一做简单的改造,给司机做培训,消杀车辆,然后让他们接送一些病人,给病人做点对点的接送服务,大大缓解城市里120承载的压力。”曾参与过武汉和西安疫情期间病患救援的智安提到,在西安,则是出租车公司和志愿车辆来为需要的人建立绿色出行通道。

在4月15日的上海市新冠肺炎疫情防控工作例会上,市委书记、市疫情防控工作领导小组组长李强强调,对老弱病残等群体的兜底保障要排摸到楼到户,“群众的就医配药一刻也不能耽误”。

慢性病人群、免疫功能受损人群,是感染新冠病毒后可能成为重症甚至死亡的高风险脆弱人群。“作为医疗救治专家组专家,在这波疫情中,我尤其关注对脆弱人群的保护。我们专家组专家和各个隔离救治点专家在每天的全市联合在线查房中,反复关注的重点就是对脆弱人群的保护。”4月9日,复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在发表的文章中再次强调对脆弱人群的关注与保护。张文宏指出,上海此轮疫情中极低的重症率与前期鼓励疫苗接种的策略有很大关系。

然而作为高风险的脆弱人群,许多患有基础疾病的患者并未接种新冠疫苗。由于新冠疫苗对此类高风险人群的安全性和有效性的相关数据仍然有限,不同医生针对不同情况的患者往往有不同的建议,患者自身也顾虑重重。

“晚期恶性肿瘤病人一旦感染新冠病毒,死亡率比普通健康人高得多。”上海东方医院肿瘤医学部主任、阿特蒙医院院长李进说。

李进建议那些体质状况不太差的肿瘤病人打疫苗,尽管可能会有一些副作用。“肿瘤病人打疫苗后,副作用会重一点,因为体质比较弱,比如发烧时间会长一点。但总的来说,打疫苗后(特别是三针之后),再感染新冠病毒,发生生命危险机会就少了。现在的变种病毒传染性太强了,被感染的机会是很高的,打了疫苗等于救了你的命。所以这是用较小的代价来换取更大的安全,我觉得还是值得的。”李进对《第一财经》YiMagazine说。

3月28日至3月30日,肾脏病科医生齐卡在其个人公众号上做过一次问卷调查,结果显示,在收集到的超过1600份有效问卷中,有高达73%比例的血液透析患者未接种新冠疫苗,完成三针接种的比例只有13%。近一半的情况是接种机构评估患者不具备接种疫苗的条件,另外有35%患者则是对疫苗安全性有顾虑。而在吉林医药学院附属医院收治的124名尿毒症透析患者的数据统计中,病患的疫苗接种率只有11%。在未完全接种和免疫力低下的双重作用下,这部分患者的重症和危重症比例达到15.3%。

如何对抗院内感染

奥密克戎高速的传播率,对医疗机构来说意味着一个实际的挑战:要尽可能保证患者正常就诊,前提是要对抗“院感”。

《第一财经》YiMagazine采访获悉,浦东新区一家民营医院安达医院4月初发生院感。该医院3月中旬曾实施过一轮7+7的封控管理,随即开始正常接诊。由于浦东地区持续有5、6家综合医院相继宣布不同程度的暂停接诊,因此出院患者中很多需要保持连续治疗,就会转至其他医院。对安达医院来说,外防输入的风险就会陡然加大。

“最开始只有阳性病区的医务人员有防护服,后来不同科室,都开始申领防护服。”一位目前在安达医院自行隔离的医务人员对《第一财经》YiMagazine说。”

在最开始有科室出现阳性感染者之后,安达医院封了一个木头墙。

安达医院遇到的风险并不少见。李进表示,在目前阶段,采核酸或者在隔离点工作的医务人员要重视对自己的防护,做到严格执行穿、脱隔离服的规范。按照要求,脱隔离服有“一脱二脱”的严格流程(指在一脱区脱掉防护服和外层手套,二脱区脱掉里面的隔离衣、帽子和口罩),手部消毒也有规范,脱隔离服过程中要做到“一动一消”。脱掉隔离服的规范过程理应耗时10至15分钟。管控期间,他反复向院内强调医务人员卫生规范的口诀,要求院内医务人员严格遵守,并考试合格。

院内要求各个科室出一名护士支援有阳性感染的科室。有科室会选择抽签决定派谁前往,两位医护人员抽到“不去”的标签。

“如果有医务人员感染,说明医院管理不到位。你还没上去打仗就被干掉了,就是个不合格的战士。敌人向你机关枪扫射,你都不知道卧倒、不找掩体,还没上场就牺牲掉了。这是无谓的牺牲,说明我们的管理者没管好。”一位公立医院的管理人员对《第一财经》YiMagazine说。

对于医院来说,如何严防外源感染者进入内部是一个非常大的难题。通常来说,预检分诊是医院的第一道关卡,在预检分诊中医院需要测体温、查验核酸、健康码和做流行病学调查。但这仍然难以阻挡外源性输入病例。

可以说,为患者提供便利的诊疗服务,同时也要严防严控新冠病毒的输入。这是一个艰难的平衡。

因为院内空间狭窄,疫情垃圾桶被安置在护士站。

“核酸究竟要求多严?24小时,还是48小时?时间太短,病人的预约就很容易过期,时间太长,就有阳性风险。”上海抗疫肿瘤患者救治互助群的发起人刘臻对《第一财经》YiMagazine说。“监管部门和医院比较有难度的事情在于,一方面要保证危重症患者的救治,另一方面又要保护其他患者不受新冠病毒感染,或者能把风险隔离开来,不影响其他地方就诊。”

上海封控期间,为了防止院区内感染,阿特蒙医院病区分为隔离病区、缓冲病区和普通病区三种病区,并为门诊化疗病人提供N95口罩和面罩。住院治疗的病人首先在隔离病区接受治疗;三天后,需要继续治疗者转入缓冲病区;超过10天仍需要继续留院治疗,才可以转入普通病区。不同的病区采取不同级别的管控措施,而每个病区都是独立的,医务人员不流动,并在自己工作的区域内住宿。在严格的管理下,才有可能把院感风险降到最低,乃至于“零”。

应该说,严格防控医院内部感染,本质上还是在考验一家医院对于流程细节的管理,包括对患者、医务人员、环境、器械使用、操作规范的精细化管理。

4月15日,在上海市新冠肺炎疫情防控的新闻发布会上,上海市卫生健康委一级巡视员吴乾渝表示,对于没有报告或报告超过有效期的患者,医疗机构应该尽快开展核酸检测,同时对于需要立即进行紧急处置的急诊患者,医疗机构应启动应急预案。“将患者转移至专门的隔离缓冲区域,区域内配备有抢救治疗的设备设施药品,需要急诊手术的就在专用手术室立即开展手术救治。整个过程中,不得以等待核酸检测结果为由推诿拒绝、延误治疗。”吴乾渝表示。

(应采访对象要求,宋蕾、陈继民、林菲菲、张骏均为化名)

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