超四成二三级公立医院亏损：如何转危为机，建立投入产出新模型

“我们正处于收支平衡的临界点。”安徽合肥某县人民医院院长陈芬近日在接受第一财经记者采访时称。

陈芬所在医院是自负盈亏的公益二类事业单位。在疫情反反复复的三年里，陈芬明显感受到，医院的支出在增加，医疗收入在下降——2019年，医院的收支结余率在10％左右，盈余（即收支结余）约6000万元。但随后两年，年盈余已降至1000万元。今年，在进入常态化疫情防控阶段后，由于处在省会城市，医院的财政补偿和医疗服务收入有所回升，但乐观估计下，年盈余仍不及疫情前的一半。

“在疫情的不确定性之下，这一微妙平衡是否会被打破，是我们所忧虑的。”据陈芬了解，在安徽省其他地市的县级二三级公立医院，疫情以来盈余状况也甚多不佳。

不仅仅是安徽的县级公立医院。国家卫健委日前公布的“国考”成绩单显示：2020年，全国20个省份医疗盈余为负；2508家参评三级公立医院中，43.5%的医疗盈余为负，较2019年增加25.89个百分点；3472家参评二级公立医院中，约四成医院出现亏损情况，亏损医院中近半数的资产负债率超过50%。

成绩单还显示，2020年，二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，较2019年下降2.73个百分点；全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点。

公立医院诊疗量占比超80%，是我国医疗服务体系的主体。当前，超四成二三级公立医院经营亏损，也和药品耗材零加成、带量采购、医保支付方式改革以及医疗服务定价调整等医改举措的持续推进下，公立医院的收入补偿方式发生改变密切相关。

多名受访公立医院管理者、医改专家认为，疫情凸显了公立医院的内部运营管理问题，也给了公立医院转型的压力和动力，为公立医院提供了一个内部治理机制改革的窗口期，倒逼他们直面深层次的发展问题，建立起与医改方向相契合的投入产出新模型。

“感情留人”

“我们医院人员经费支出占比约38%~40%。”湖南某地级市的一位三级公立医院院长对第一财经表示，基层公立医院的人才建设难度较大，虽然采取了很多的措施，也取得了一些效果，但目前更多的是“感情留人”。

公立医院是差额拨款事业单位，收入来源主要为医疗服务收入和财政拨款收入，其中，财政拨款收入包括专项拨款和基本补助。在人力成本支出方面，离退休人员的经费由财政专项拨款解决，在职医务人员基本工资和绩效工资则主要由医院承担，财政基本补助资金可以提供支持。

根据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》，2020年，全国公立医院总费用为419519917万元，总收入为419299186万元，亏损220731万元。其中，在总费用中，人员经费占比约达35.4％。近5年来，公立医院人力成本持续增大，2020年平均每所医院人员经费支出约比2015年翻了一番。

陈芬说，疫情以来，在她的朋友圈里，不乏有省内其他地市的县级公立医院院长称，人才不敢引进，而此前引进的人才乃至普通医护，因福利补助停发、绩效系数下调、工资被压减而选择离开的，也不在少数。

所幸的是，陈芬管理的医院，“骨干人才还能留得住。”究其原因，她称，是因为疫情发生后，医院每年还尚有盈余。按照人社部门制定的“允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，盈余部分资金可用于职工工资提升。

而在一些业务量较少的县域地区或疫情多发的城市，公立医院的现金流更加紧张。因此，部分医院将“节流”的出口指向了人力开支。

“医院需要节流，但如果首先就采取主动缩减医务人员薪资待遇的做法，无疑会‘自断臂膀’。” 广东省医院协会顾问、艾力彼医院管理中心GAHA主任庄一强称。

他告诉记者，这类医院往往也处于整体医疗能力和经济水平较差的地区。长此以往，区域间公立医院的差距会拉大。考虑到目前一些公立医院确实无法靠自身能力解决员工工资问题，地方政府应当在力所能及的前提下进行兜底。

但实际情况是，经济水平原本就较差的地区，在重大疫情面前，对于医院的财政补偿能力更为有限。

日前，东北某市卫健委对政协委员提案的一则答复中提到，因全国持续不断的疫情影响，财政收入也受到较大冲击，形势紧张，对医疗机构的补偿机制难以落实。

与此同时，在抗疫过程中，公立医院更是承担了更多的基本公共服务工作，也就面临更多的人员经费支出。

“没有医疗行为，就没有医疗收入。今年，我们医院的医务人员薪资会受到一定程度的影响，这和医院承接了大量的公共卫生服务工作有一定的关系。财政拨款给到的是年度预算的项目经费，但截至目前，没有下发对抗疫医务人员的专项补助。” 宁夏盐池县人民医院院长饶锐称。

全国公立医院负债率逼近50％

用“感情留人”只是公立医院现金流短缺、债务水平攀升的一个方面。

根据《中国卫生健康统计年鉴（2021）》，2020年，中国政府办公立医院总资产约38.56千亿元，总负债约17.64千亿元。以此计算，资产负债率（负债总额/资产总额）约达45.75%。

“对于一般公立医院而言，资产负债率在50％左右还是相对可控的，如果超过70%就过高了。但问题是，如果整体负债接近50％，那么就有接近一半的医院资产负债率比这个平均值高，并且不排除含有极端数据的可能。” 陕西山阳县卫生局原副局长徐毓才告诉记者。

饶锐表示，按照考核要求，二级公立医院资产负债率应控制在30%以内。资产负债率越高意味着医院资产中来源于债务的资金较多。而现金流量不足时，医院偿债压力就会较大，这样财务风险就会很大。

从公立医院的债务成因来看，分为基建和运营两类。饶锐称，通常情况，公立医院资产负债率高可能与规模扩建、设备购置、药品耗材欠费多有关。

根据2011～2021年中国卫生健康统计数据，整体来看，我国公立医院数量稳中有降，但拥有800张床位以上的医院数量却在十年里翻了一番，从2010年的707家增长到2020年的1932家。

庄一强分析认为，一直以来，非高质量发展所需的规模扩张是公立医院债务的最主要来源。而疫情冲击下，这些盲目扩张床位的医院，床位空置率和资源浪费问题更加严重，进而又增加了运营成本，可能带来更多的运营债务。

目前，公立医院的债务构成也出现了一些结构性变化。庄一强发现，从新增债务来看，运营亏损正取代基建扩增成为主要项。“一方面，政府明令禁止‘举债建设’，基层也缺少进一步扩增床位的实际需求；另一方面，公立医院的盈利能力下降，运营亏损问题更加凸显。”

2016~2020年，全国三级公立医院平均医疗收支结余总体呈波动下降的趋势，尤其是 2018年之后，收支结余持续大幅度下降，2020年甚至出现了医疗业务支出大于医疗收入的现象。

药品耗材欠费的情况也有加大趋势。根据国务院办公厅2015年印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。

徐毓才称，目前，在全国一些省份，公立医院拖欠款项过多并不罕见，针对这种情况，一些医药供应渠道商不得已采取断供。

陈芬表示，对于不同地区、不同公立医院，供应商愿意等待的付款期限不同。“目前，如果采购量大的话，我们一般3～6个月完成付款。”

“收不抵支”缺口为何扩大

根据国家卫生健康委办公厅关于2020年度全国二、三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，在参评二三级医院中，均有约四成医院出现亏损。

这份“国考”成绩单显示，在运营成本方面，由于疫情防控需要，三级公立医院针对住院病人和陪护人员开展了“1+3检测”（“1”指的是核酸检测,“3”指的是肺部CT影像学检查、血常规和血清学新冠双抗体检测），增加了费用支出；此外，在常态化疫情防控形势下，为兼顾疫情防控要求和门诊慢性病患者诊疗需求，多数医院推行长期处方或延长开药周期，减少了患者就医次数。

“住院患者明显减少了。”据陈芬介绍，疫情期间，为了减少院感风险，住院管理程序变得相对复杂，比如一人一陪护，定期核酸检测等。在此背景下，急诊病人和急诊手术是患者住院的主要选择，而对于慢性疾病患者，如心脏病人，只要不是到了心衰等严重程度，首选是去门诊开药或者检查而非住院。

陈芬称，在其所在医院的医疗收入中，门诊收入和住院收入占比大致为1:2。今年，异地就医人员减少了，门诊收入预计会环比回升，但仍低于疫情前水平，而住院收入下降带来的压力则更大。

根据《2021中国卫生健康统计年鉴》，2015年～2020年，在公立医院医疗收入中，住院收入占比均超过65％。

结合近两年中国卫生健康统计年鉴，2015～2019年，平均每所公立医院的财政拨款收入持续增长，到2019年，财政拨款收入金额接近2015年的2倍，平均每所公立医院财政拨款收入占总支出的比例突破10%，达到10.16％。

2020年，各级政府加大了对公立医院的投入力度。以三级公立医院为例， “国考”通报称，当年，全国三级公立医院的财政补助收入占总收入的比例为13.15%，较2019年提高5.21个百分点。但通报也指出，2020年财政补贴投入提高的部分主要为疫情防控的专项补助。

去除专项拨款外，2020年，在全国三级医院中，财政基本拨款收入占医疗活动费用比重为4.05%，较2019年提高0.38个百分点。

“在政府设有新冠疫情防控相关的财政拨款，且财政补偿渠道顺畅的前提下，仍然难以涵盖公立医院应对疫情的全部公益性支出和增加的运营成本。”庄一强称。

医疗服务价格和医保政策的调整也关乎公立医院收支结余。

徐毓才称，在医保严管、集采和医保支付制度改革的背景下，部分公立医院尚未度过适应期。“首先，由于持续不断的打击骗保，医疗机构一些不符合医保管理规定的‘老习惯’被认定为骗保或不规范使用医保基金，因而遭受巨额处罚；其次，集采的快速推进，极大挤压了价格水分，加上医保药品目录的限制，对医生看病用药也有一定影响；再次，医保按病种付费DRG/DIP的推进，也使很多医疗机构和医务人员不适应，很多地方出现收病人赔钱的情况。”

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉记者，理论上，以价值为导向的按病种价值定价实施后，普通疾病、常见疾病患者会下沉到基层医院，促进分级诊疗，但实际可能相反。“按病种付费改革的关键点之一，就是用区域总额预算管理的模式代替给单个医疗机构分配总额指标的模式。由于头部医院管理和专科能力优势显著，占领预算的能力更强，这样可能会抑制一二级公立医院的生存发展空间，出现改革的‘技术虹吸’。”

与医保支付方式改革齐头并进的，是医疗服务价格的调整。根据国家医保局7月印发的《关于进一步做好医疗服务价格管理工作的通知》，明确医疗服务价格和药品耗材集中采购各自的功能定位，价格调整触发机制与药品耗材集中采购不直接挂钩，调整总量不直接平移置换。

这意味着，把医药耗材集采降下来的费用直接平补平移至医疗服务价格的做法将不再可行。一些公立医院的收入补偿或将在短期内面临压减。

“但这样做有其必然性。” 中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖告诉第一财经，公立医院要保证公益性，就要让药品耗材集采切实发挥降价的作用，让患者感受到看病负担减轻。不能形成医药和医疗费用间的“跷跷板”。

如何用好窗口期？

庄一强称，经历了疫情，公立医院普遍更希望政府能加大财政拨款进行直接补贴。“不过，在地方财政吃紧的当下，这并不容易实现。”

廖藏宜则建议，医疗服务定价应更灵活。他表示，长期以来，由于医疗服务价格需要平衡医疗服务的公益性和公立医院发展的可持续，调价始终坚持“总量控制、结构调整”，但这也客观上造成了医疗服务价格的管控严格，医院不能随意定价，现行医疗服务价格与不能体现医务人员技术劳务价值等问题。

饶锐提出两种方案，第一，开展动态调价评估的频次可以由一年一次增加为一年两次；第二，可以对更多有能力的医院打开特需医疗服务占比不超过10％的天花板，这样既能为公立医院增收，又可以满足群众多元化的就医需求。

而在陈秋霖看来，对于医院方而言，寄希望于更大规模的财政补助和更大比例的特需医疗，均无法根治其长期存在的运营困境。

“近年来，中国医疗卫生总费用的增速虽然在放缓，但无论是从全球增速趋势来看，还是从占GDP比例来看，都仍处于相对高的水平。那么，是否应该反思，在如此大体量的政府卫生支出中，公立医院为何会越补越亏？”陈秋霖称。

“疫情是危机也是转机。” 陈秋霖表示，换一个角度思考，也为公立医院提供了一个内部治理机制改革的窗口期，倒逼他们直面深层次的发展问题，建立起与医改方向相契合的投入产出新模型。

徐毓才提出，当前，医院管理者应切实使医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。

“公立医院应该适度压缩效益不显著的业务，特别是投资大、见效慢，而且缺乏财政资金支持的项目，比如盖房子、扩规模、买设备之类的。” 徐毓才称。

（应受访者要求，文中陈芬为化名）