记录：上海社区医院新冠救治40天

“这1个多月来，几乎每天都会有新的手势调整，多数时候，半天内就要迅速落实到位。”上海市嘉定镇街道社区卫生服务中心主任陶琼英说。

自2022年12月7日“新十条”发布至今1个多月的时间，社区卫生中心先是承接了上海超50%的发热门诊接诊量，又进一步分担了输液、吸氧、住院等社区居民的医疗诉求，缓解二三级医院的重症救治压力。

第一财经实地调研采访了沪上多家社区卫生服务中心，以还原这一个多月里他们的经历。

2022年12月7日～14日

从核酸采样、追阳，投入发热门诊救治，摸排重点人群成重要工作

2022年12月7日之前，社区卫生服务中心的精力主要在核酸采样、追阳，以及阳性居家和隔离点的管理。一旦遇到核酸阳性病人，则直接闭环转运到定点医院，因此并无新冠救治经验。

“新十条”发布后，因为区域内的隔离点、核酸采样点等工作仍在继续运作，陶琼英仍要继续派驻医护人员对上述点位进行管理。

在社区卫生服务中心，当时上海要求门诊就医时要查看患者48小时核酸检测结果，门诊划分核酸阴性、阳性诊疗区域，分别接诊相应的患者。

那几日，陶琼英所思考的，还是尽可能地保护好阴性居民和院内的脆弱人群，将感染与未感染者区分开来。12月8日，嘉定镇街道社区卫生服务中心紧急设立了独立的“阳门诊”，预检人员对进门前的居民作分流，其中，核酸或抗原阳性的引导到围墙南侧的“阳门诊”就诊，阴性的则进入普通门诊大楼。

嘉定镇街道社区卫生服务中心“阳门诊”开设时期，患者正进行就诊。周美凤/摄

随着感染人群的快速增加，上海在2022年12月10日左右启动了社区卫生服务中心第一轮扩容增能，核心是发热门诊扩容，避免发热门诊挤兑。

具体要求是，全市社区卫生服务中心、分中心发热门诊、哨点诊室全部扩容，社区卫生服务站、村卫生室全部设置“发热诊疗区域”，社区卫生服务机构做到发热诊疗功能全覆盖。

同时，为了加强社区卫生服务中心的可及性，12月11日，上海各区开始发布各医院和社区卫生服务中心的24小时健康服务咨询热线。

“7日之后，我们接到的电话问询数量每日递增，一开始还是每天20至30个电话，接近17、18日两天，每天加上电话、微信的问询人数，一度达到100人。”陆伟说。陆伟是长宁区华阳街道社区卫生服务中心副主任，同时也是一名家庭医生。

社区卫生服务中心这期间还有一个重要任务，是排摸重点人群并为其提供分类分级服务，以将有限的医疗资源用于最需要的人群。12月5日晚，松江区小昆山镇社区卫生服务中心家庭医生陈彩霞就接到了紧急任务，要抓紧排摸重点人群，并以红、黄、绿色进行标记。

数据显示，上海共有399万65岁以上老年人，其中102万确定为重点人群，也就是高风险人群，93万是次重点人群，一般人群204万。上海同时排摸了孕产妇8.6万人，新生儿1.3万人，肿瘤放化疗患者10.7万人，以及血液透析患者1.1万人，养老机构和护理院共10万人。通过摸底、建档，强化对他们的健康监测。

2022年12月15日～12月23日

就诊高峰来临，人手、药品紧张成为最大的心病

这段时间，社区卫生服务中心陆续完成了发热门诊扩容，随后迎来了就诊高峰。

12月14日，嘉定镇街道社区卫生服务中心开始酝酿扩容现有的发热诊室。经过2天的准备，发热诊室从2间拓展到4间，每间配备2名医生、1名护士、1位收费、和1个药剂师。

12月17、18日两天，华阳街道社区卫生服务中心将发热诊室拓展至4间，同时还将生活服务中心内的一间理发店腾空用作储备发热诊室。

松江区九亭社区卫生服务中心在19日之前完成了发热诊室的，增设从3间增至4间，相关诊疗的硬件、软件都准备就绪。比大部分社区卫生服务中心更优越的是，这里还有一台CT。“这是2020年按照政策要求配备的，松江区的7个社区医院都有。”九亭社区卫生服务中心副主任朱蓓说。

12月19日，上海各类社区卫生服务机构（中心、分中心、服务站、村卫生室）2594间发热诊间全部启用。

嘉定镇街道社区卫生服务中心增设的发热诊室于12月19日启用，20日发热门诊人数就达到了高峰，1天有约400个病人。

松江区小昆山镇社区卫生服务中心的发热门诊就诊量，从12月17日开始快速攀升。12月7日以前，这里发热门诊每天只有3、5个病人。小昆山镇社区卫生服务中心主任朱玉龙说，最高峰在2022年12月22日出现，发热门诊就诊量达到246人。发热诊室也从最初的1个，开到了3个，且24小时开诊。

12月22日，也是上海发热门诊就诊量的高峰，当天就诊量约8.2万人次。

12月23日，上海全市各社区卫生服务机构共接诊发热患者40338人，占全市发热诊疗量从扩容前的5%以下，增长到50.2%。同时，市级医院发热门诊占比从58%降至18.7%。

但发热门诊扩容、病人数量快速攀升，刚好与社区卫生服务中心的医护人员减员高峰相遇。

陶琼英那段时间很头疼。“人员最少的时候正好就是12月22、23日两天，医院162人的编制，最少只有70多个在岗。”陶琼英每天晚上都得盘点第二天有多少医护可以来上班，又有多少科室需要调整，这让她备受煎熬。

“让发烧的同事来上班我于心不忍，只能安排基本阳康的同事在岗；如果实在吃不消了，就半天一个班次轮换着来。”陶琼英说，这一周里，她每天在办公室打地铺，“我必须和我的同仁们一起工作在前线，就算情况再危急，也务必要保障好发热门诊的开设，不能断档，这是底线。”

朱蓓的感受也是如此。九亭社区卫生服务中心发热门诊高峰发生在12月19、20日两天，当时医护人员减员很严重，发热门诊最少时只有3名医生在岗。且辖区内的隔离点还没有撤，3个点位需要共16名医务人员在岗，再加上晚间核酸采样等工作，医护人员的工作量大增。

朱蓓说，各家社区卫生服务中心只能靠自己去内部协调解决，因为当时大家面临的情况都一样。只能通过临时调度，让其他科室人手去补充发热门诊，一些没有发烧症状的医护人员也陆陆续续召回。

除了人手问题，布洛芬、美林等一线退热药物的供应也是社区医生们的“心病”。

“发热门诊最高峰的时期，光排队的人就超过十几米。退烧药物都是拆零配具的，一盒布洛芬总共18片3板，可以分给三个病人；也有居民拿着全家一共5张医保卡来问诊配药，也都不忍拒绝。” 静安区大宁街道社区卫生服务中心副主任贺鹏说，为了尽可能满足辖区内9.8万常住人口的需求，他们腾出了2间发热诊室和等候区域。

陆伟说，发热门诊人数激增之初，最大的困难就是缺药，他们会优先保障区域内养老机构、护理院的用药需求。在发热门诊，则会使用拆零、替换等方法。比如，一线退热药物库存没有了，就替换成另一种（有对乙酰氨基酚成分的百服宁、新泰尔克等）。

朱玉龙则表示，这段时间首选确保的是发热门诊用药。“全科门诊可能没有药，但发热门诊要确保。”

从多家社区医院来看，这一阶段由于前来看诊的绝大多数都是轻症（几乎没有重症），医生开的处方仍以退热、抗病毒口服液等为主，情况紧急的居民会第一时间赶去二三级医院。有社区医生分析，这和多年来的就医习惯有关，居民天然会认为社区医院没设备、没经验。

2022年12月24日-12月31日

急、重症迅速增多，关口前移，设备药物下沉社区

这一时期，随着上海急诊和重症增多，救治关口前移同时实现转诊机制畅通，成了社区卫生服务中心的重要工作。

12月23日中午11：20，陈彩霞收到紧急通知，称上海建立家庭医生呼叫120的“绿色通道”机制，把家庭医生的电话录入120急救调配系统，并优先响应经过家庭医生拨打120转诊的病人。通知给的时间很短，要求最晚在14:00前将确认的家庭医生信息反馈到市里。

记者12月25日从上海市医疗急救中心了解到，120急救平台对沪上6000多名家庭医生的手机进行了标记并留出“绿色通道”。不少家庭医生说，这是多年来的一个大调整，有点出乎意料，但可以帮到最紧急的患者了。

随着上海的二三级医院急诊、重症增加，床位周转压力剧增，因此要把轻型中型患者的救治留在社区，实现重症救治关口“前移”。

12月28日，上海120急救出车量为7400车次，较前一日上升3.1%，近一周环比上升48.3%；平均反应时间49分4秒。

12月29日以来，上海社区卫生服务机构扩容增能进入第二阶段，核心是阻断重症化，防止重症救治资源挤兑。

这一阶段，社区通过增加治疗床位、输液位、吸氧位，以及简易呼吸机、心电监护仪、血氧分析仪、指脉氧仪等设施设备，满足感染者在家门口氧疗、输液、用药、雾化、住院等需求。

“区卫健委批了采购经费，我们赶在元旦期间完成了设施设备的扩容。”朱蓓说，扩容主要涵盖诊疗区域、输液区域、养疗区域、病房病区，新增无创呼吸机2台、心电监护4台、血氧监测仪25个。

九亭镇社区卫生服务中心内，护士正在给收治的住院老人测血氧饱和度。朱蓓/摄

安亭镇社区卫生服务中心在原来30个输液位的基础上，利用输液室外的检验科、b超室候诊区走廊空间，扩增移动补液架，增加了20个输液位，可保障50人同时输液。

小昆山镇社区卫生服务中心的输液位新增14个达到56个，吸氧区增加3个达到9个，还有4个雾化区域。社区病床在12月31日开出24张后迅速住满，下一步准备扩容到40张。

为更好发挥社区阻断重症化的作用，抗病毒药物也开始下沉社区。

12月29日，第一批50余盒Paxlovid到了嘉定镇街道社区卫生服务中心。陶琼英在12月30日晚告诉记者，20余瓶阿兹夫定也会在2天后到货。“区里下发表格，我们根据重点人群比例申请，再向市里报送，这和平时阳光采购的流程也是一致的。”

小昆山镇社区卫生服务中心则是在12月29日拿到了阿兹夫定，又在12月31日拿到了100盒Paxlovid。

2023年1月1日～1月7日

用药获得培训，诊疗指南下发，输液住院需求不断上升

这期间，社区卫生服务中心的两轮扩容仍在继续。小分子药在下沉社区后，也陆续通过医生处方到达患者。

华阳街道社区卫生服务中心在元旦期间完成了药品代码录入、医保支付结算等流程工作后，于1月2日开始启动了第一批Paxlovid和阿兹夫定的供给。第二批Paxlovid也在上周末时到货就位。”陆伟说。

多家社区卫生服务中心都表示，由于社区医生没有用过这些药物，因此需要加强培训，搞清楚用药过程中的注意事项，让医生敢用药。

要让社区医生能够开展新冠救治，不仅仅是用药指导，更需要一个程序化、规范化、高效率的指南。1月4日发布的《2022版上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》提出了四步简易治疗法，社区医生还要学会使用激素、抗凝药物、俯卧位通气等。

陆伟说，经过元旦期间密集的线上培训后，社区医生初步掌握了小分子药的开具流程和使用规范。比如，开具Paxlovid需要新冠病人符合相关指征如持续高烧超过3天、有基础疾病和免疫系统缺陷、年龄超过65岁等其中一项，并结合阳性证明、知情同意书等；再比如，由于Paxlovid对肝肾功能会产生一定毒性，因此中度肝肾功能不全者需要剂量减半；Paxlovid和许多抗凝、降血脂药物不可联用，要在停药后2至3天内再服用原有药物。

“初期，医生开药时确实都很谨慎小心，生怕对患者产生不良影响。有的医生对药掌握深入就敢使用，其他医生则需要在指导下迅速熟悉。总的来说，基层医生是全科背景，都是具有一定基本功的。”陆伟说，近40天来，政策发布频次很密，但执行效率很高。他也经常告诉医护人员，不论以前的学科基础怎样，这一波必须要将能力提升起来。“救治工作开展以来，我们每天中午进行病例讨论，对病人的临床表现、用药和改善情况进行分析和跟踪。”

贺鹏也说，该中心医生相比之前更敢于用药了。比如，地塞米松在指南中规定的用量是10至40毫克的范围，但究竟是多少没有人能够给予精确答案。“我们的做法，是根据患者病情从5毫克的小剂量开始逐步增加。”

大宁街道社区卫生服务中心最初来了100盒Paxlovid，目前开出去约1/4，都是由庭医生评估和诊断后开具的，他们最了解签约居民的病情。“100盒的量，相对于9.8万常住人口肯定是远远不够，但好在第二批申请的药已经在路上了。”贺鹏说。

大宁街道社区卫生服务中心家庭医生正要为签约居民送去刚开具的小分子口服药。邹臻杰/摄

陈彩霞在1月3日开出了第一盒Paxlovid，她说早期没有培训的时候，心里也没底。但通过集中培训和发材料自己学习之后，自己心里比较有底了。对于单纯想备药但不符合指征的居民，她也会在解释后拒绝。

“现在，起病5天内的具有高危和风险因素人群，我们会为他开具小分子口服药，可能有进展的，会给予短程、小剂量的激素，再维持密切观察。”多位社区医生都表示，目前对新冠救治方案已经熟稔于心。

1月8日披露的数据是，上海社区卫生服务中心累计开具抗病毒药物治疗1.5万人次。

同时，社区卫生服务中心的两轮扩容还在进行。

1月1日，上海市卫健委称，即日起，全市各社区卫生服务中心、分中心全覆盖每周七天提供发热诊疗服务。同时，各社区卫生服务中心通过设置发热诊疗夜门诊，实现发热诊疗晚间延时服务。

1月8日发布的数据显示，全市335家社区卫生服务中心、分中心里，氧服务覆盖率100%，累计提供氧疗服务2.4万人次；门诊输液服务覆盖超过95%，累计提供输液服务9万人次；超六成提供呼吸道雾化治疗服务，累计雾化治疗服务近2000人次。

嘉定镇街道社区卫生服务中心的输液区域。邹臻杰/摄

同时，指氧仪“扩大覆盖”，心电监护仪“应增尽增”，CT配置也在全力加速。

“1月1日以来，来输液的人群不断增多。其中，一部分人是由于新冠感染后发热不退且合并了细菌感染，另一部分人则是因为阳过后仍然有一定肺部炎症存在。”陆伟说，在住院病区，42张床位已陆续收治了38床，心电监护仪也从2台增加到6台，“氧气也是较为紧张的医疗资源。我们也陆续增加了10个大容量的氧气钢瓶。”

贺鹏有点担心氧气供应。“大部分来输液的病人合并有肺部感染且需要吸氧，目前还暂能维持供应，但下阶段人数增多，恐怕就难以保证了。”

2023年1月8日至今

“乙类乙管”实施，隔离点医护回岗，工作重心接下来还要调整

随着乙类乙管的施行，社区卫生服务中心的医护人员都回到了科室和病房，补液吸氧的数量也在下降，他们又要考虑接下来社区居民的康复问题。

“1月8日是‘乙类乙管’实施的第一天，我们终于可以把‘隔离点’的医护人员撤回来了。”陶琼英说，门诊补液量也已经下来了，1月8日至13日的这一周里，嘉定镇街道社区医院的补液人数回落到了日均60～70人。

陶琼英说，发热门诊、补液吸氧这两个高峰期已经过去了，现在小分子口服药也不那么紧缺了，临床设备也在增加中。她告诉记者，由于自己所在的社区医院离区中医医院仅二三百米，离嘉定区中心医院只有八九百米，所以此前没能获批安装CT。“但这块的需求一直都在，这几天我们也获批配置CT。初步已经和联影沟通过了，由于需要拉一根17米长的电缆，电缆车在工作日不好停放，会在周末进行。”

1月14日，记者在现场看到，联影的CT设备已经运至嘉定镇街道社区卫生服务中心，正待安装。陶琼英说，自己还不知道这台设备的金额，区里找联影先运过来了。

1月14日联影医疗的CT设备运送至嘉定镇街道社区卫生服务中心，正待安装。任玉明/摄

1月14日的国务院联防联控机制发布会上，上海市卫健委主任闻大翔说，上海对有条件的社区卫生服务中心配置了CT，目前配置40余台，预计年底前加到50台左右。

同时，上海市社区卫生服务中心已设置了6300多个吸氧位，输液位11292个，雾化治疗位903个，配置了心电监护仪器1200多台，指氧仪配置了4.9万个，全覆盖的配置了数字摄影仪（DR）。社区为患者提供氧疗6.5万人次，雾化吸入2400人次，输液和注射治疗超过18万人次。

对于抗病毒药物，上海已向社区卫生服务中心发放了超过6万盒，包括Paxlovid和阿兹夫定，已经使用近4万人份。

一旦重症高峰过去，松江区级专家救治组组长、松江区中心医院副院长赵文彪说，社区卫生服务中心的重点，又将从新冠救治转向康复。比如，要对病人进行1～3个月的跟踪，关注他们的心肺等功能的康复，这时候，社区卫生服务中心、全科医生就要发挥好康复指导、中医康复的功能。

陆伟说，目前社区卫生服务中心正陆续接收由二三级医院转下来的病人。“但我们也有担忧，一些此前进行过抢救和插管的病人，他们该如何准确进行康复和护理，我们医院是否有能力承接，这一问题还在探讨中。”