数字健共体赋能基层医疗，慢病管理开创价值医疗新模式

自从加入天津市基层数字健共体、建设慢病管理中心后，天津市静海镇医院在应对糖尿病等慢病上就更有底气了。依托数字健共体平台，静海镇医院补上了慢病管理手段不足等短板，在去年12月短短一个月，为全面落实糖尿病门特健康主管责任制，签约入组糖尿病患者500余人，将更多的慢病患者留在基层。

近日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（下称《意见》）。《意见》提出，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系。

强基层是《意见》的重要内容之一。《意见》要求强化城乡基层医疗卫生服务网底，强化常见病多发病诊治能力，加强重大慢性病健康管理，并提出促进分级诊疗，推进城市医疗联合体、紧密型县域医共体建设，社会办医疗机构可牵头组建或参加医疗联合体。

今年的政府工作报告将“推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”作为深化医药卫生体制改革的重要内容。如何通过分级诊疗，把常见病、多发病患者留在基层，一直都是医改的难点。

从近年来的地方探索来看，数字医疗在为基层医疗机构赋能、缓解医疗供需矛盾、提升医疗服务效率等方面发挥的作用日益凸显。天津、山东等地通过构建数字健共体切实提升了基层健康管理服务能力，这对于医疗卫生服务体系实现“联三医、强基层、保健康”的目标具有重要意义。

数字健共体提升基层医疗水平

近年来，在国家政策的指引下，采用数字医疗等平台和技术，促进医联体建设并完善分级诊疗制度，已经成为地方完善医疗卫生服务体系的有效手段。尤其在2022年4月国家发改委等五部门提出“引导地方探索基层数字健共体建设”后，数字健共体模式受到越来越多地区的关注和借鉴。

天津市在数字健共体的实践方面走在前列。2020年1月，作为天津市委、市政府推动落实“健康天津行动”的重大举措，天津市政府启动了以健康为中心、以数字化联动三医的“数字健共体”建设。在天津市卫生健康委主导、天津市医疗保障局支持下，天津微医互联网医院牵头，协同全市266家基层医疗卫生机构共同组建紧密型数字医联体——天津市基层数字健共体，为天津市民提供“防、诊、治、管、健”线上线下一体化的医疗健康服务。

作为一家涉农区域的一级医院，静海镇医院以前针对慢病的诊疗设备较少，同时受限于诊疗水平，面对慢病患者大多是粗放管理；在接诊糖尿病、高血压等慢病患者时，更多的是根据患者的口述和医生经验给予初步诊断，往往需要建议患者到大医院做细致检查，耗时耗力。

2022年，在天津市卫生健康委、静海区卫生健康委的指导下，静海镇医院成为天津市基层数字健共体的一员，并筹建“家门口”的慢病管理中心。通过数字健共体“四朵云”平台和线下标准化慢病管理中心，静海镇医院的慢病诊疗水平、健康管理水平大幅提升，获得患者的认可，短短一个月签约入组的糖尿病患者就接近500人。

经过三年的建设运营，天津市基层数字健共体已与全市200余家基层医疗卫生机构和7家二级医院签署慢病管理合作协议，共建慢病管理中心。

数字健共体慢病管理的良好效果，是患者“用脚投票”留在基层医院治疗的根本原因。对患者而言，这种新型的管理模式使其获得了更好的疾病治疗与病情控制效果。以往医疗机构的慢病管理以药物、健康宣教为主，内容有限且连续性不强。数字健共体不仅将线上线下、院内院外资源连接起来，还以标准化建设确保服务持续与统一，进而优化对患者的管理结果。

今年57岁的郭叔叔此前因为糖尿病在天津本地二级医院住院，出院后到社区医院拿药，并签约入组管理，但餐后血糖仍高达13.6mmol/L。经慢病管理中心评估，申请三甲医院专家会诊，协助其调整了处方。调药后，郭叔叔按时服药并配合健康管理，合理膳食、适量运动，院外每周监测血糖并上传到慢病管理系统。目前，郭叔叔餐后血糖已下降到7.4mmol/L，每月用药支出也由1297元降低到462元。郭叔叔说：“少吃药，副作用少，更放心了。”

“四朵云”推动优质医疗资源下沉

当前，数字技术和平台在基层医疗卫生服务与治理中的赋能作用越来越受到重视。

《意见》提出发展“互联网+医疗健康”，建设面向医疗领域的工业互联网平台，加快推进互联网、区块链、物联网、人工智能、云计算、大数据等在医疗卫生领域中的应用。推进医疗联合体内信息系统统一运营和互联互通，加强数字化管理。

天津市依托基层数字健共体建设，在全市266家基层医疗卫生机构推广应用“云管理”、“云服务”、“云药房”、“云检查”等“四朵云”平台，实现信息互联互通，满足居民家庭医生签约、上门入户特需医疗服务、慢病用药等多样化服务需求。以“云服务”为例，从2020年以来，这项服务在基层逐渐落地生根，不断推动天津市基层医疗服务能力稳步提升。

“做膀胱造瘘手术挂尿袋以来，这是第一次有医生上门来为我插导尿管。不仅免除了我去医院路途上的折腾，治疗过程也和在医院时一样，真的很感谢上门的医护人员，这项服务真的太好了！”享受“云服务”带来的便捷后，81岁的佟德生老人由衷感叹道。

82岁的严大爷患有高血压和房颤，因行动不便等原因近三个月没去医院复诊开药。得知天津微医互联网医院可以网上问诊开药，严大爷在客服帮助下很快学会了在线复诊购药。不用再费时费力跑医院，在家就能寻医问药，还能享受到一级医院报销比例购药，严大爷说：“以前开一次药需要折腾多半天，现在手机点几下就行，等着药免费送上门，这可比过去方便多了。”

“按效付费”构建价值医疗新模式

近年来，慢病高发的态势不仅对我国医疗服务体系特别是基层医疗机构的慢病管理能力形成较大考验，因此快速增长的医疗投入也使医保基金承压。在不断提升慢病管理能力的基础上，进一步通过医保支付方式改革提高医保基金使用效率，成为各地完善医疗服务体系的关键切入点。

《意见》提出，探索基层医疗卫生机构与上级医疗机构设立慢性病联合门诊，开展常见慢性病治疗、预防和康复。

《意见》还要求，健全服务购买机制，推进医保支付方式改革，完善多元复合式医保支付方式，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，实行结余留用、合理超支分担，逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。

天津市基层数字健共体的建设过程，也是以医保“按效付费”改革落实慢病管理的健康责任制的过程。2021年12月，在天津市医保局、天津市卫健委发布《关于全面推行糖尿病门诊特定疾病按人头总额付费有关工作的通知》，《通知》明确，依托家庭医生签约服务和紧密型医联体建设，全面推行糖尿病门特按人头总额付费，发挥医保基金战略性购买作用，建立糖尿病门特患者健康主管责任制。在天津市医保局和天津市卫健委的推动和指导下，天津市基层数字健共体积极落实糖尿病门特健康主管责任制，实行医保基金按人头付费，并建立起以医疗健康管理结果为导向的绩效激励机制。在这种机制下，医保从“为治病买单”转向“为健康买单”，基层医生全面、主动为患者提供健康管理服务的积极性被调动起来，逐步建立“以健康为中心”的价值医疗服务体系。

同时，天津市医保局推行“1+N”的就诊模式，在实行糖尿病门特健康主管责任制过程中，天津市基层数字健共体充分发挥医保对医疗服务供需双方特别是对供方的激励引导作用，依托家庭医生签约服务和医联体建设，积极推行1家健康主管机构首诊和向N家协作医疗机构转诊的定点就医管理模式，完善分级诊疗制度建设，提升糖尿病门特患者健康水平，增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

2022年11月28日，天津市医保局发布《关于加快推行糖尿病门诊特定疾病健康主管责任制有关工作的通知》。据央视新闻近期报道，截至2023年3月，天津市已签约入组并纳入糖尿病门特健康主管责任制管理服务的糖尿病患者超22万人。其中，数字健共体成员单位签约患者总人数约占50%。此外，截至2022年11月底，试点基层医疗卫生机构连续接受管理三个月以上的糖尿病患者规范管理率达81.5%，血糖达标率提升超12.1%。

以数字健共体中的滨海新区中塘镇社区卫生服务中心与西青区大寺镇社区卫生服务中心为例，建档入组的糖尿病患者经管理后较入组前健康水平获得整体提升，血糖达标率提升14%，血压达标率提升10%，并发症筛查率提升了5%。

家住滨海新区中塘镇的刘阿姨患糖尿病已经三年多，通过慢病管理中心医生的用药调整，以及健康管理师院内院外连续性的健康指导，她不仅控制住了血糖，还控制住了体重，每月药费开销也降低了70%。

从慢病综合防治体系建设和慢病患者健康管理成效来看，天津市基层数字健共体真正实现了医防融合、医健结合，并切实提升了基层健康管理服务能力，患者成为最大的受益群体。