医保新政取消医院回款权，医院和医保经办机构面临新挑战

继2019年启动医保基金与药品、医用耗材生产企业直接结算试点之后，医保改革又有重大举措，一些地方探索取消医院回款权。这一政策的目的是深化医改，促进医保、医疗、医药三医协同发展和治理，提高医保基金使用效率，降低医药流通成本，同时也解决了医药企业回款难的问题。

新政出台前先行先试的回顾

早在2018年，福建省医药电子结算中心就实现了医保基金对医药企业的直接支付和结算。2019年1月17日，国务院办公厅发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，提到“医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”。2月28日，国家医疗保障局发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》也谈及“鼓励医保经办机构与企业直接结算或预付药款”。11月12日，国务院常务会议召开，要求推进医保支付方式改革，探索更加高效的货款支付办法。18日，国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，指出“福建省医药电子结算中心已实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索”。

2020年2月，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》更是明确提出“要推进医保基金与医药企业直接结算”。2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，明确在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。同时再一次提到“推进医保基金与企业直接结算”。

自此，数个省级行政单位出台相关政策的上层政策依据。医保基金与企业直接结算医药货款的策略，渐有在全国铺开推广的态势。据统计，自2020年以来，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南等省级行政区域均已试行医保基金的直接结算，结算的主要范围有：部分高值的集采耗材、省级采购的医药耗材、国家集采的医药耗材，以及个别城市试行的全面医疗采购产品。

新政取消医院回款权的法理分析

以今年8月湖南省医保局、湖南省财政厅以及湖南省卫健委联合发布的《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》为例，该通知指出：自2023年10月1日起，全省范围内集中带量采购中选药品和医用耗材的货款将直接由医保基金结算。那么，该通知的合法性如何？

首先，必须明确“集中带量采购”的采购主体是谁。一开始，集中采购的采购主体被认为是“药品集中采购中心”，但国务院办公厅（2017）13号文之后，药品集中采购中心回归第三方平台的作用，明确并非属于采购主体。因此，能够传达采购意愿、有采购能力的法人只能是医院和拥有医保资金支配权的医保经办机构。但目前仍未有明确文件规定集中带量采购的采购主体，即采购合同的相对方是谁。因此，在实践中，未实行“医保基金医药企业的直接支付和结算”做法的地方，合同的相对方通常是医疗机构；而实行“医保基金医药企业的直接支付和结算”的地方，该合同的相对方通常是医保经办机构。

其次，无论是医疗机构作为合同相对方，还是医保经办机构作为合同相对方，收回医院回款权都存在合法的解释。从制度设计上讲，医疗机构负责实现药品的使用价值，而医保机构作为药品价值的获得者支付药品价格。因此，在医疗机构作为合同相对方的场合，医保机构作为实际受益方，具有代为承担回款义务的合理性；而在医保机构直接作为合同相对方的场合，医疗机构仍是与合同履行密切联系的第三方，不至于失去合同履行当中的重要地位。

最后，从责任承担的角度上，《民法典》规定买卖合同中买受人的主要义务包括：按照约定支付价款的义务以及检验义务，在不同的模式下存在不同的理解，在医疗机构作为合同相对方的场合，是医疗机构通过使用医保支付了合同的对价并验收药品，而在医保经办机构的场合，则是医保经办机构直接支付对价后，由医疗机构接受药品。二者的主要区别在于“验收药品”这一义务的承担方情况，在实际上由医疗机构验收、保管药品的情况下，解释上存在略微差异，但总体上仍属于合同双方自行约定合同履行方式的范畴，不影响“取消医院回款权”的合法性。

新政对医院的挑战

对医院而言，取消医院回款权将会导致：一是会造成医院经济受损失，主要是利息损失。如中国社科院经济所研究员朱恒鹏认为：拖欠货款事实上是变相返利，如果有400亿元的拖欠款，那么意味着在半年时间内，将会产生10亿~20亿元的利息收益。特别对于当下亏损面越来越大的公立医院来讲或会“雪上加霜”。

二是会给医疗机构额外增加一笔开支。按照湖南省《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，要求医疗机构设立专门机构和人员，及时核对，要求各医疗机构应严格落实岗位责任制，制定医药采购货款管理制度，明确计划采购、验收入库、票据核对等岗位职责，确保流程清晰，责任明确。这样医院势必要增加人员和经费。

三是对医疗机构药品入库验收等方面能力提出了更高要求。按规定，医疗机构要根据实际采购清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款等信息。在验收入库之后的5个工作日内，必须在招采系统上进行入库确认或者补充录入。在7个工作日内，需要完成采购数据和相关票据的审核确认工作。

四是医疗机构做好药品质量管理的挑战更为严峻，由于被取消了回款权，医疗机构对药企的制约能力将会下降，因此，对于药品、耗材质量应该采取更严谨的态度。要加强对购进药品有效期、厂家资质等的全面详细查验，及时发现近效期药品并进行处理；对于发生不良反应的药品应做好监测、报告、处置，特别是就责任问题与生产、供应企业达成更为详细的协议，以利于纠纷商处。

新政对医保经办机构的挑战

医保基金与医药企业直接支付和结算，实际上让部分地方的医保经办机构直接承担了之前不由其承担的部分任务。其面临的挑战主要有：一是财务管理方面，作为合同付款方，这需要对财务流程进行有效管理，确保资金的准备和支付的准确性。

二是风险管理方面，包括合同履行风险、供应商风险、合规风险等，从采购的角度上说，直接支付和结算模式增加了医保基金的直接支付行为，对医保经办机构的监督和审计提出了更高的要求，需要规避采购过程当中的潜在风险并做出决策。

三是合同和供应链管理方面，需要有效地管理合同文件和相关信息，包括确保合同的有效性、准确记录合同支付条款、跟踪合同履行情况等，同时也需要保证药企的及时交付和质量，但对医保经办机构而言，其便利性和专业性均不及作为药品使用机构的医疗机构。

四是协调方面。直接支付和结算需要协调多方之间的关系，对于数据共享、流程对接、协议达成等工作提出了更高的要求。同时在部分地方医保基金紧张的情况下，如何在新政策下精准控费、避免后续药企追责将成为新的工作难点。

（作者系北京中医药大学法律系教授）