什么样的医疗需要率先免费？

（本文作者马超，东南大学经济管理学院副教授）

“免费医疗”一直是民生领域的热点话题，也是民众呼声强烈的一个愿望。但大多数专家学者其实并不认为我国现阶段可以实行“免费医疗”。

其实这样的分歧并不难理解：因为民众强烈呼吁一项政策，主要看其初衷，初衷好就支持；而专家必须在政策初衷的基础上，进一步理性思考两个严肃的问题：一，政策初衷好，“效果”是不是也好？很多初衷很好的举措效果不一定好；二，初衷好，效果好，是不是性价比也最好？或者说花费在该举措上的大量资源，如果用在别处是不是会更好。

针对第一个问题，有大量学术文献告诉我们当人们面对“免费医疗”时，会在边际上衍生出大量“可看可不看”“看完对健康没啥用”的医疗消费，这不仅会造成浪费，更会挤占那些真正急需就医的人的医疗资源。即便没产生上述“道德风险”的情况，政策起到了良好的正向效果，那么我们也要问第二个问题，这是不是性价比最高的举措？所有的医疗都免费需要花费多少资源，这么多资源都用在了医疗上，衣食住行科技教育也重要吧，是不是也都要免费，它们的钱从哪来？拿出一部分资源用在衣食住行上老百姓的总福利会不会更好？认真思考完上述两个问题，就不难理解为什么专家学者大多不赞成“免费医疗”，并且国家医保局成立5年来，也多次回复了关于免费医疗的提案，均表示我们的筹资能力和基金支撑能力还不足以实行“免费医疗”。

我们承认“免费医疗”的美好愿望在目前难以实现，但这不是本文想讨论的重点。本文想继续去追问第三个问题：不能“免费医疗”，不等于政府坐视不管任由自生自灭，我们能不能找到一些具有人文关怀的又极具性价比的医疗项目，让这样的医疗先免费起来？那岂不是件初衷好效果好性价比高利国利民的大好事！

在我们的一项最新研究中发现，给65岁及以上老年人提供免费的体检服务，具有巨大的健康和经济价值[1] 。具体而言，2009年起我国部分城市开始试点针对老年群体的“免费体检计划”：即为65岁及以上老年人提供免费体检服务，并将检验信息填入健康体检表，纳入个体健康档案统一管理。这样的举措，随后在全国范围全面铺开。我们利用全国代表性的微观个体大数据进行了分析，发现该政策的试点会让原来没有体检习惯的老年人前来体检，并使他们平均每月减少0.118次看门诊次数，门诊费用降低24.1%，最终全年医疗总花费下降32.3%。大致估算来看，提供免费体检一年平均能节省每个老年人1700块的医疗费。对标2017年第三版《国家基本公共卫生服务规范》，包含体检在内的人均基本公共卫生服务经费补助仅需区区45块钱。

更重要的是，“免费体检计划”在节约医疗费用的同时，可以让老年人更好地了解自身健康状况，有一部分老年人在发病前就知晓了自己身患慢性病，他们可以通过日常健康管理及早预防，做到“大病化小、小病化了”。同时，越来越多的老年人在参与体检的过程中，感受到政府对自身福利的关怀，这提升了他们的自身健康和心理健康水平，这些价值是无法估量的。给老百姓免费体检，省钱省事节约资源最后还促进了健康！

医学和公共卫生领域越来越多的研究表明，在决定人的健康的各类因素中，就医起到的作用是很小的，甚至基因起到的作用都不大，起最大作用的因素是生活方式、行为、环境等健康社会决定因素；而目前中国有约60%的卫生支出都集中在公立医院改革上，这一定程度造成了医疗资源的错配。从这里我们可以再一次看出如果把资源都集中在医院的治疗上，性价比其实会很低。“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，这一《黄帝内经》中记载着的我国传统医疗哲学可以给予我们很多启示。早发现、早诊断、早治疗，以减轻疾病负担、降低失能风险、提升老年健康福利，用较低的医疗成本获得更好的健康结果、服务质量和患者安全，正是“价值医疗”（Value-based Health Care）的核心，也是当前全球医疗卫生的共同追求。

当然，免费体检政策的推广还有很多工作要做。据我们数据显示，直到2018年仍仅有42%的老年人享受过政府和社区提供的免费体检服务。为什么这样一个初衷好效果好性价比高的免费产品，依旧有很多老年人放弃享用（leave money on the table）？原因在于我国老年人健康管理意识薄弱，很少主动去了解社区卫生服务机构的政策；并且我国基层医疗由于医生学历相对较低、中高端设备短缺、信息化程度低等原因，长期以来并不受居民信赖。此外，我们还发现越是教育程度低越是收入低的老年群体，越不会参加免费体检，而这些人群恰恰是最需要体检的。因此，政策在推广中还应加强宣传教育及对低收入群体的引导。

最近我们恰好调研走访了江苏省徐州市的省级贫困县睢宁县，其下辖的双沟镇官路社区是个财力匮乏十村合住的社区，就这样一个社区对于老年人免费体检计划的推行颇为用心。他们在卫生服务中心一进门位置，用一块很大的宣传栏来专门介绍政策，这是不多见的。在大力宣传政策的基础上，社区卫生服务中心定期组织针对老年人的免费体检，之后还会及时告知居民体检结果并进行包括膳食在内的各种免费健康指导。如今，官路社区是“中国十大最美乡村”，我想这也正是美丽的一个方面吧。

参考文献：

[1] 马超、赵双雨、唐润宇，“上医治未病：免费体检计划对老年人医疗服务与健康福利的影响”,《管理世界》，2023年第12期。

（本文作者马超，东南大学经济管理学院副教授）

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