2023年新版医保目录实施，国谈药进院使用备受关注

（本文作者健闻咨询）

 

1月1日起，《2023年版国家医保药品目录》正式执行。新版目录新增了126种药品。在参与谈判/竞价的143个目录外药品中，共有121个谈判/竞价成功，药价平均降价61.7%。

 

对于药企来讲，付诸多年心血的创新药成功进入国家医保药品目录还只是第一步，随之而来的进院落地环节，仍然存在不确定性。

 

近日，由上海市卫生和健康发展研究中心学术指导、《健闻咨询》承办的“2023药品国谈回顾暨保障国谈药落地使用研讨会”正式召开。在健闻咨询联合创始人季敏华的主持下，与会嘉宾围绕国谈及其关联政策在推动实施过程中存在的问题与挑战进行了热烈讨论，汇集了政、产、学三方意见，尝试为进一步优化药品国谈规则流程、促进创新药纳保以及保障国谈药落地使用提供可行的政策建议。

 

“怎么来看待今年的国家医保药品谈判，我认为4个字很重要，那就是价值谈判。今后中国的价格谈判越来越走向价值谈判，这是个趋势。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联如是说。

 

国谈六年，从价格谈判到价值谈判

 

回顾六年国谈，最直观的绕不开“降价”，这也让国谈一度被外界误解为“降价是唯一目的”。

 

不过，随着常态化下国谈规则的不断完善，企业们感受到了越来越多的积极信号。尤其是2023年的国谈，药企们感受到了更多的确定性。“今年的续约和扩适应症是一大亮点，不仅规则更加透明和可预期，也减少了企业担心的每年一降再降的风险。”一位现场的企业代表提到，近年来明显感受到国谈在不断地修改、进步，逐渐转向鼓励创新的方向。

 

然而，对于临床来讲，在创新同质化严重的时代，突破性创新较少，药企在靶点和疾病领域扎堆，内卷严重的情况下，怎样正确、全面衡量创新的价值？究竟什么样的药才是真正的“创新药”？这依旧是个值得深思的问题。

 

上海市卫健委财务管理中心主任、上海市卫生和健康发展研究中心特聘研究员李芬提出，创新价值如何衡量？ISPOR第22届欧洲年会的“价值之花”提出12个价值维度，这些价值都很重要。要转化为落地的核心是可靠地量化。

 

实际上，真实世界数据对药品定价的重要性也非同一般。近几年，随着药企对国谈规则的逐渐理解，创新药在上市当年就进国谈有时不再成为企业的唯一追求。部分药企考虑到临床证据不足、可能影响药品定价，甚至会选择延后一年再参加国谈，以争取更高的定价空间。

 

浙江大学医学部卫生政策学研究中心主任董恒进表示，考虑到部分新药当年上市就国谈成功，后续进医院比较困难，需要更多时间来积累临床证据、证明药品疗效，应当在第一次续谈时间上也放宽一点，建议2年延长至3年。

 

胡善联则指出，分析国谈，不要只看到谈判时药价降低的情况，要看到各个部门为了国谈创造更好的协商条件所起到的“议价效应”，譬如双通道，抗癌药、罕见病药的零关税等政策，合力让医保患者获益更多。

 

 

国谈药落地难题的地方解法

 

医疗机构们常“倒因为果”地推诿说：是因为“药事会难开”，导致国谈药品入院困难重重。实则这背后还有医保控费、绩效考核等诸多因素的影响。

 

究竟怎样才能破解国谈药品进院的僵局？来自地方医保部门的嘉宾分享了自己的“解法”。

 

珠海市医保局局长程智涛介绍说，“报销政策是帮助国谈药品落地的重要政策。”珠海市在社区将高血压和糖尿病的药品进行单列结算，不纳入总额预算的范围之内；同时，对于这两类药品在社区的报销待遇，没有设定支付上限。

 

南京医保局的做法是“允许双通道和门统待遇政策在门诊均可享受，住院病人需使用国谈双通道药品，可以由双通道定点药店配送，不占医院的住院医疗费用，病人按住院待遇享受，不影响医院的国考涉及到药占的指标。”

 

除了市级层面的探索，省级医保部门也出台了一些符合地方实际情况的支持措施。

 

比如，河南针对国谈药品专门建立了门诊特定药品保障政策，对于临床价值高、疗效确切、患者急需、替代性不高，且适合门诊和药店供应保障的国谈药品，列为门诊特定药品，实施单独的保障政策，全省统一执行。河南省医保局医药服务管理处一级主任科员张岭介绍说。

 

不过，在推行具体措施之余，医保部门在这项工作上的思路或许也应该发生变化。海南省医保局副局长陈涛就提出，国谈药品的落地不是只能靠医保局去推动，关键还是要让医疗机构去执行，医保起到仲裁的作用，利用行政手段解决患者的意见。“医保局要当仲裁员，而不是运动员。”

 

 

如何真正打通“最后一公里”

 

李芬认为，“国谈是药品进入到基本医保目录的钥匙，也是进入到定点医疗机构销售的通行证。”

 

但不少药企拿到“通行证”后其实难言欣喜，因为“进院”这最后一公里依旧困难重重。关键掣肘究竟在何处？“原因在于调动不起医生的积极性，就推动不了国谈药落地这项工作。”江苏省徐州市医保局局长杨晶指出。

 

在政策层面，国谈药品进院的堵点又在何处？能否利用政策来改变“医生手里的那支笔”？

 

安徽省第二人民医院党委书记王卉晓认为，“最制约国谈药使用的，是医保支付方式。”医保支付改革下，DRG/DIP等支付手段的控费理念与国谈药品的落地使用会产生一定冲突，能否对国谈药品“网开一面”，或许是打通最后一步路的关键。

 

比如上海，就将国谈药品全部列入单独结算范围，尝试减少国谈药入院的阻力。

 

但类似上海这样的支持力度，关键还是要看地方医保部门对基金承受能力的考量。王卉晓介绍说，“安徽尚未实行额外结算，国谈药品和普通药品都在一个盘子里面，迫使医生通过各种方式来曲线救国，其实不太符合规范。”

 

江苏省无锡市人民医院院长华东也提出建议，“是不是医保部门可以在整个医保盘子当中拿出一些份额来保障好国谈药品进院问题。”

 

这可能意味着，想要解决国谈药品落地难的问题，最终又回到了医保基金的战略性购买作用上。

 

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对此总结道，“实际上谈判成功药品的资金并非由国家医保局直接支付，所以解决国谈药品落地问题的第一步，应当是地方医保部门发布并落实相关政策，让老百姓尽快享受到国谈的成果。”

 

（本文作者健闻咨询）

 

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