抗生素耐药将比癌症更致命，全国政协委员朱同玉：建议精准调控抗菌药物集采

根据世界卫生组织（WHO）预计，到2050 年耐药菌感染将超过癌症成为首位致死病因。我国是全球最大的抗菌药消费国之一。伴随纳入国家集采的抗菌药物不断增加，如何防止抗菌药滥用，并以临床需求为导向，提高临床合理用药水平？

第一财经记者近日就上述话题专访了全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉。今年，朱同玉带来了两份有关推动抗菌药合理使用和新抗菌疗法研发的建议。

朱同玉认为，抗菌药物管理政策的精细化程度，对于缓解微生物耐药和抗菌药物滥用至关重要。当前，我国抗菌药物的部分管理政策的精细化程度有待提升。建议持续优化抗菌药物分级管理体系，并加强抗菌药物管理政策与集采等政策之间的衔接，以从制度上减少微生物耐药和抗菌药物滥用等问题的产生。

朱同玉还提到，当前抗菌药物研发的速度远远跟不上细菌变异的速度，建议增强对新型抗菌药物创新研发的鼓励与扶持。噬菌体被视为当前新的抗细菌疗法路径，应探索噬菌体疗法的创新审批路径。

国家集采政策应考虑抗菌药物的特殊性

一直以来，“降低抗菌药使用强度”都是公立医院绩效考核（又称“国考”）中的重要指标，但与此同时，按照国家集采政策，医院的抗菌药使用又需要完成一定的任务量，后者继而可能加剧了抗菌药物滥用的现象，致使高等级抗菌药物耐药率呈上升趋势。

“一方面，集采能够降低抗菌药价格，节省医疗费用和医保基金支出；但另一方面，抗菌药的使用有其特殊性。一旦药价降得很厉害，有可能在一些地方会促进抗菌药的使用。” 朱同玉告诉记者。

一篇由中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心研究人员李大双等2023年5月刊载在《中国卫生经济》的研究文章，以第３批国家集采６个抗菌药物（阿莫西林、莫西沙星、环丙沙星、头孢地尼、头孢克洛和克拉霉素）作为研究对象，分析国家集采对抗菌药物市场格局用药行为和用药费用的政策效果。研究结果也显示，药品价格降低以后促进了患者的用药行为，2021年，前述抗菌药物的用药频率大幅上升，可能带来抗菌药物滥用风险。

朱同玉认为，虽然近年来我国已陆续出台科学开展抗菌药物医保谈判和集中采购相关政策，对于一些可能存在争议的品种，已有多方征求意见后再考虑是否纳入集采或下调带量比例的案例，但目前抗生素管理政策与集采政策之间仍存在协同与优化空间。

“此外，当前集采政策将‘一致性评价’作为集采入围标准，但考虑到抗菌药物的特殊性，需综合考虑耐药情况等多维度来评估某类抗菌药物是否适合纳入集采。”朱同玉说。

为提高抗菌药物管理政策与集采等其他政策之间的协同，朱同玉建议，增强卫健部门与医保部门在抗菌药物管理方面的协同与互动，对抗菌药物的集采比例，不同医院、不同学科的使用情况等，进行精准调控和分层管理，并加强集采实施效果评估并考虑一致性评价以外的其他集采入选标准。

他还提到，对高级别抗菌药物纳入集中带量采购，应更谨慎考量。

根据抗菌药物的安全性、疗效、耐药性和价格等因素，抗菌药物可按照非限制使用级（一线用药）、限制使用级（二线用药）和特殊使用级（三线用药）三级进行管理。其中，“特殊使用级”抗菌药包含“抗菌谱广，经常或过度使用会使病原体过快产生耐药”“疗效或安全性方面的临床资料较少，或并不优于现用的抗菌药物”“格昂贵”等特征。换言之，抗菌药物并不是级别越高越有效，并不是价格越高越有效。

此外，尽管国家集采可以通过引导抗菌药物用药结构调整，促进抗菌药物的合理使用，但从各省“抗菌药物分级管理目录”的规范化程度来看，仍有明显不足。

朱同玉介绍说，目前的政策规定各省级卫健部门根据本省的实际情况，制定本省抗生素分级管理目录并定期更新，国家卫健委也出台了合理调整抗菌药物供应目录相关指导政策，这原本有助于避免部分抗菌药物临床应用过于集中、加速微生物耐药的风险。但目前各省分级管理目录调整周期不一，部分省份目录更新进度缓慢或长时间不调整目录；各省目录形式与规范程度差异较大；部分地区尚未完全覆盖临床需求药品。

另有研究显示，从2012年《抗菌药物临床应用管理办法》正式颁布到2021年12月，仅14个省更新过分级管理目录，仅3个省更新过2次，与此前规定的两年更新一次存在一定距离，且不同省份目录间的药品数量差异也较大。

为进一步提高抗菌药物分级目录的精细化管理，朱同玉建议，从国家层面进一步规范和督查省级抗菌药物分级管理目录的设置标准与更新频率，以更好地发挥分级管理政策的实践效果。同时，推广分剂型、细化分类的抗菌药物精准化管理，基于抗菌药物的类别、剂型、耐药检出率等多维因素进行分级管理。

更好释放噬菌体疗法潜力

面对日益严重的细菌耐药性问题，在推动合理用药的同时，也需研发新型抗菌药物。

“抗菌药物研发的速度远远跟不上细菌变异的速度。这一问题在我国尤为突出。”朱同玉说，目前全球每年会有一到两种新的抗菌药物出现，而同期变异的耐药菌却有几十种。

在此背景下，朱同玉认为，噬菌体以其特异性为耐药菌治疗提供了一条解决之路。

尤其是对于没有时间可以等待的危重患者、用药品种有限的儿童患者，朱同玉告诉记者，首先，业界应该制定和完善相关临床指南，此外，也应该发展一些没有什么副作用，并有比较好疗效、可以抑制耐药菌产生的新疗法。噬菌体疗法就是可选的路径之一。

朱同玉还提到，面对被业界称为“白色瘟疫”，我国近年来新发患者数均在70万人以上的结核病，噬菌体疗法在相关基础研究方面也已取得一定进展。

所谓“噬菌体”，根据今年1月发表于《中国生物工程杂志》上的“预防及治疗用噬菌体质量标准专家共识”，是一类能特异性感染细菌的病毒，兼具种类多样性和宿主专一性。而噬菌体疗法则是通过裂解性噬菌体靶向裂解病原菌从而治疗细菌性感染，仅靶向清除特定病原菌而不破坏人体正常菌群。

朱同玉进一步介绍说，噬菌体治疗的历史早于抗生素，但近年来随着基因改造技术及合成生物学的发展，基因工程噬菌体解决了天然噬菌体难以分离、易产生抗原性等问题，加之全球细菌耐药日益严重，噬菌体疗法重新被业界寄予厚望。

据统计，截至2021年11月，全球抗菌药物研发中处于一至三期临床试验阶段的和处于临床前阶段的分别有77条和217条，其中噬菌体(及其衍生物)分别为9条和28条。

朱同玉说，目前我国噬菌体的研发方兴未艾，处于基础研究和临床转化的关键阶段，在防控院内感染等环节已展现了良好的临床应用潜力，同时在国际上也具备一定的研发优势与竞争力，但对于噬菌体疗法的基础研究和部分作用机理仍需要不断提高研究认知。

朱同玉还提到，噬菌体治疗产品的治疗标准、生产方式与传统药品有很大不同，缺少相应的药品监管路径和生产指导标准，且我国噬菌体尚未被纳入药品和化妆品原材料使用中。目前包括美国FDA在内的其他国家监管机构，已有批准噬菌体相关临床试验，向噬菌体药物提供了绿色通道、以用于紧急情况下的临床使用等监管案例。我国也需要同步加强对于噬菌体监管路径的探索。

除了加强对于噬菌体监管路径的探索，朱同玉还建议加强对于抗菌药物的研发与创新扶持，以及对噬菌体研究的专项支持。“通过政策支持、设立专项基金等方式，鼓励噬菌体疗法的研究，提高我国在噬菌体研究这一创新领域的国际竞争力。”朱同玉说。