【电视精编版】医保+商保：共同促健康、惠民生丨“陆家嘴金融沙龙”第二十三期

我国多层次医疗保障体系建设进入新阶段。国家医保目录首次增设 “商业健康保险创新药品目录”，正式启动“双目录”机制。这一重大改革对患者用药的可及性、医药产业生态创新和商业健康保险发展等，都将产生深远影响。那么，未来医保与商保应如何有效协同，在支持产业高质量发展的同时兼顾公平与效率，切实提升创新药械的可及性和可负担性，为大众健康筑起多层次的医疗保障体系防线？本期的陆家嘴金融沙龙，商业保险从业者、保险研究者、创新药企业代表等重磅嘉宾，将共同探讨“医保+商保：共同促健康、惠民生”。

主题演讲：

医保+商保：共同促健康、惠民生

中国太平洋保险（集团）股份有限公司党委委员、副总裁，太平洋健康保险股份有限公司董事长马欣在主旨演讲中表示，当前商业健康险正面临前所未有的政策发展机遇，正逐渐成为创新药械的重要支付方，目前我国创新药数量增长快速，已稳居全球新药第二大首发市场。

近年来，上海通过系统性、持续性的政策设计，推动多层次保障体系建设，“医保-商保-医药”共同发展的上海模式正在成型。在剖析“上海模式”的示范效应时，马欣认为“上海模式”不仅打开了支付空间，扩大了对带病体和“一老一少”等人群覆盖，还延伸了服务链条，构建起全周期的健康服务，并提升了创新药械的可及性和可负担性；此外，“上海模式”还深化了数据互联，为商保、医保“一站式”结算提供了政策支撑。

商业健康险下一步究竟该如何发展？马欣认为应围绕“保自费、保带病、保灵活就业”，来推进产品创新，并进一步扩大承保范围。此外，还应围绕服务融合，打造健康管理的服务闭环 ，实现从“事后理赔”向“全程健康陪伴”转变。

“促健康、惠民生”的宏伟目标绝非任何一方可以独立完成。未来促进商业健康险的发展，马欣倡议：首先应建立开放、共享、规范的数据生态，探索建立基于临床价值的支付模式和风险共担机制；其次应支持商保参与医疗行为规范，并希望医疗机构与商保公司共同建立起科学有效的激励约束机制，确保实现良性循环；他同时倡议通过建立多元支付机制，发挥杠杆作用，共同做大支持创新药械的商业健康险规模。

华领医药技术（上海）有限公司董事长陈力则重点分析了支付体系在创新药产业发展中的核心地位。他认为，医疗市场的价值体现和对经济的贡献主要来源于创新药，当前中国已进入创新药产业蓬勃发展状态，这其中，中国还有首创、原创和改良性创新等新药品种。值得一提的是，中国的全球首创新药充分验证了中国创新药的能力和实力。陈力表示，促进创新药发展就要优化支付体系，在医保的基础上建立商保体系，不仅要“保疾病治疗”，更要“保健康”，要把保险摄入到药物的早期诊断、预防和治疗，以及得病后的康复阶段，从而实现“2030健康中国”的伟大战略目标。

复旦大学经济学院教授、博士生导师、副院长许闲认为，构建多层次医疗保障体系可以进行两方面的探索：一是打造“惠民保”等城市定制型商业医疗保险；二是尝试团险产品，使商业健康保险覆盖面更广，更好地控制成本。同时他强调，要重视商业健康保险运行的逻辑和市场规律，更好满足消费者的权益，并推动生物医药产业创新。

如何走好“医险”协同发展之路？平安健康保险股份有限公司总经理助理兼总精算师丁雯表示，当前中国商业健康险市场发展迅速，产品设计已从纯保险过渡到“医疗服务X保险保障”，从加法发展到乘法，意味着是将服务的功能更好融入保险。她认为，商业健康险产品的价值主张应是让健康的人越来越健康，让带病体逆转恢复健康，让大病人群延缓病程，生活多彩。因此险企需要积极探索、接下来进一步设计出多层次的护理保障服务产品，更好地满足民众需求。她还建议，可以探索设计药品疗效险来更好支持企业创新药研发，同时减轻患者用药负担。

在驱动创新药械与多元支付体系构建方面，镁信健康科技集团高级副总裁兼首席创新官冯昊分享了他的五个思考。他认为首先要建立创新药械的商保准入机制；其次应通过让保险行业和医药产业的协同融合，来扩大覆盖被保人群；另外价格体系的建立和包括药企风险共担、按疗效付费、分期付款等等多元支付方式的引进也将成为趋势；要进一步拓展配套基建、让患者用药可及；最后还要进一步支持商保和多元支付结合的议题落地。

行业对话：商业保险如何构建支持创新药发展的长效机制

医保和商保联动，“双目录”双轨机制启动，为解决创新药的可及性破除了瓶颈。那么在构建多层次医疗保障体系过程中，商业保险与药企、医疗机构，如何创新合作机制模式，才能在促进保险和创新药产业高质量发展的同时真正惠及民生，实现各方多赢？在行业对话环节，嘉宾们围绕“商业保险如何构建支持创新药发展的长效机制”的话题，进一步探讨了商业保险与创新药发展协同融合的模式。

行业对话由太平洋健康保险股份有限公司副总经理郭超主持；华领医药技术（上海）有限公司董事长陈力，复旦大学经济学院教授、博士生导师、副院长许闲，平安健康保险股份有限公司总经理助理兼总精算师丁雯，镁信健康科技集团高级副总裁兼首席创新官冯昊，担任对话嘉宾。

陈力认为要实现从“保疾病”到“保健康”，要有一个长期机制和系统的出资体系。当前创新药产业发展需要一个好的医疗保险制度，这其中多元化支付将成为重要支柱。陈力表示，可以通过精算和数学模型来测算创新药所带来的更好的生命价值，以形成对医药产品共同的评价标准。

许闲认为要破解商保和药企之间的弱关联、惠民生有四个方法，首先可以进行制度的创新和顶层设计，在一个大的框架体系下，药企和保险公司可以进行合作；其次应该提升保险制度与产品的创新和精算能力；第三个可行的路径是商保公司通过健康干预和管理服务，降低赔付成本；最后是依靠科技的力量，找到一个解决的方向和思路。

丁雯表示，保险与药企、医疗体系要有更好的合作，需要场景突破。过去传统的保险通过代理人进行销售，但代理人对医疗体系不熟悉，因此合作交流有限。

其次，要突破现有产品设计，可以引入一些账户型的产品，覆盖全家老小，形成一个家庭的健康账户、医疗账户，并将特药、创新药、原研药等更多药品纳入进来。此外商保公司和药企的定期沟通也非常重要，充分的沟通可以以最快速度将创新药纳入保险保障。在谈到如何从精算的角度平衡好扩大创新药的覆盖范围同时兼顾可持续发展发展时，她表示，更精准的数据加上AI模型的运用有助于降低患者的成本，通过扩大商保范围，可将保费降低，让商业健康险更有吸引力。商业健康保险应该具备可持续性和稳定性，并从事后理赔向前置报案转移，实现全程服务的供给。

冯昊认为，保险越覆盖“带病体”、越覆盖“不健康”的人，就会有越来越多的机会与医药产业打通链接。与医疗服务场景不断融合，保险才能真正深入医院、深入到病人身边。未来，健康险产品可以拓展管理上的协同，做到更好的融合。对于如何支持生物医药产业发展走向更多的原始创新，冯昊认为这里面很重要的就是商保。他相信，未来的商业保险会越来越关注那些无论是在医生端、患者端口碑都会显著提高的药，也就是“真创新”的药，而这些产品对保险公司来说是非常好的保障要素。

“陆家嘴金融沙龙”由上海市委金融办、浦东新区人民政府指导，“陆家嘴金融沙龙”秘书处主办，第一财经、财联社提供媒体支持。系列活动将持续输出金融改革“浦东智慧”，深度赋能浦东经济高质量发展，全力助推上海国际金融中心核心区建设迈向新高度。

更多详细内容，敬请关注电视节目播出：第一财经频道8月23日21:00；8月24日13:20《医保+商保：共同促健康、惠民生》。