长护险迎“十五五”新机遇，AI赋能破解照护难题

在近期公布的“十五五”规划建议中，“推行长期护理保险，健全失能失智老年人照护体系”被明确提出，标志着被视为社保“第六险”的长期护理保险（下称“长护险”）制度建设进入加速推进阶段。

从2016年的地方试点到目前的全国铺开阶段，长护险制度还将面临哪些挑战？当长护险遇到AI时代，又将实现怎样的赋能？太保寿险与复旦大学在第八届进博会期间联合举办的长护险论坛上，多名业内人士表示，已上升为国家战略的长护险在“十五五”期间无疑将进入新阶段，但在服务供给、基金筹资、制度衔接、失能评估等方面仍面临挑战。针对其中的部分痛点，人工智能等数字技术的深度融合，正为破解行业痛点提供新思路。

长护险迎来新机遇

第五次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，目前我国失能老年人约3500万人，占全体老年人的11.6%。据测算，到2035年这一数字将达到4600万人。

“一人失能、全家失衡”。要解决这一困局，长护险的重要性越发凸显。

从2016年6月长护险制度试点正式启动，到之后试点范围逐渐扩大，再到目前的全国铺开阶段，我国长护险制度正在稳步推进。国家医保局数据显示，截至2024年末，长护险制度已经在49个城市成功试点，覆盖1.8亿人，累计260余万失能参保人享受待遇，基金支出超800亿元，重点满足了重度失能人群的基本护理保障需求。

“长护险从2016年试点至今，已从地方探索上升为国家战略。”太保寿险副总经理代传江在论坛上称。

复旦大学公共卫生学院教授、博士生导师王颖在论坛上表示，我国长护险制度已取得积极成效，它不仅是应对人口老龄化的重大战略部署、失能费用分担化解的社会化机制，也能够促进养老服务体系建设以及劳动力供给侧改革。

一名保险公司高管对第一财经记者称：“从‘十三五’时期的‘探索建立’到‘十四五’时期的‘稳步建立’，再到此次‘十五五’规划建议中的‘推行’，我国长护险制度已逐渐成型，随着全国建制的‘号角’吹响，无疑将会迎来新的发展机遇。”

事实上，今年下半年以来，长护险推进步伐明显加快。7月24日，国家医保局在国新办举办的发布会上明确表示，将加快建立适应我国基本国情的长护险制度。同时，配套体系建设也在同步完善。9月25日，国家医保局发布《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，统一规范了36项服务，为长护险制度在全国落地奠定了规范性基础。

目前，长护险全国落地的“时间表”也已确定：在前期试点的基础上，将用三年左右基本建立覆盖全民、统筹城乡、公平适度、科学规范，适应我国国情的长护险制度。

构建多层次护理保障体系

不过，业内人士普遍认为，在长护险全国铺开的过程中，仍面临不少挑战。

王颖称，例如在筹资机制方面，长护险筹资渠道单一，还需科学分担；服务供给方面，人才培养、机构质量不完善；而在制度衔接方面，与医保、商保尚未完全协同。

她建议称，为应对老龄化挑战，未来需要精准定位不同群体需求，打造多层次长期护理保障体系：主体为社会性长期护理保险，重点保障失能人员基本护理需求，采用公平适度原则；而补充层则为惠民型商业护理保险，衔接基本保障，做到普惠低价。王颖称，可通过保费补贴、允许使用医保个账余额购买、直接对接基本险经办系统等方式，提高补充层普惠型护理保险的参保率；在上述两个层面的基础上，可有序衔接其他商业护理保险、社会救助等制度，前者满足个性化护理需求，后者则对接临时救助、特困供养等需求。

在经办机制创新上，王颖认为应深化“政府监管+商保经办”的专业化机制。“商业保险机构在基金测算、风险甄别、精细服务方面具有专业优势，可以参与筹资规模核算、服务采购定价、风险管控等环节。”她同时建议，政府需要制定经办服务规范、基金使用细则等标准，并引入第三方评估机制，将评估结果与保险机构的服务费挂钩。

王颖称，从国外长护险发展较为成熟的市场来看，商业保险机构普遍起到了较为重要的作用，例如在长护险制度诞生地荷兰，商保会深度参与长护险经办，而德国、日本、韩国等市场，商业长护险也以不同形式衔接社会长护险制度。

而在护理人员缺口填补方面，从去年四季度国家医保局与人社部共同发布《关于推进长期照护师职业技能等级认定的实施意见》之后，目前长期照护师职业建设在全国范围内紧锣密鼓地展开。王颖建议称，未来需健全“基础—专业—管理”梯级培育体系，完善职业保障与激励机制。

AI赋能测算到评估的精准革新?

作为长护险的经办机构，参与了多地长护险项目的太保寿险普惠保险部副总经理董骏则在论坛上表示，目前各地长护险评估标准与服务质量待统一，地方执行仍存差异；失能评估更多依赖人工，管理专业化水平不高，有项目评估结论与实际失能状况误差比例可高达30%。在这一背景下，长期护理管理和服务亟待数智化升级。

董骏表示，从中国太保寿险的经验来看，目前AI可在基金测算、失能评估等环节进行赋能，帮助这两个环节提升效率、提高标准化水平。

“在基金测算环节，传统模式因数据分散、人工依赖度高，常需1~2周完成。而通过智能数据清洗与模型测算，可以将周期缩短至小时级。”董骏称。

而失能评估作为待遇准入的“入口关”，亦是AI落地的核心场景。董骏表示，目前人工评估存在周期长、一致性低等问题。

“首先是人不够，例如某试点城市评估专家109人，与申请人配比1∶100，平均评估周期超过30天。同时，不同评估组评估同一失能人员，评估一致性低于70%，缺乏统一标准化体系，评估准确性难保障。”董骏表示，太保寿险正在探索基于医保数据，通过AI构建标准化评估体系：评估前，基于疾病历史与表征智能初筛，可减少人工工作量；评估中，基于国家评估量表，建设评估操作系统，通过评估影像、专家评分等多维分析，自动出具评估建议；评估后，借助多模态大模型等技术对音视频资料质检，识别异常案例。

此外，AI在护理质量监控以及辅助器具中亦潜力显著。例如上海市静安区就已在全国率先搭建区域内“长护险智能监管和智能为老服务”平台，通过融合AI现场数据审核技术模块，实现了对长护险居家服务全流程有效监管。

另外，智能穿戴设备、毫米波雷达等科技辅助器具对于失能老人的状况监测和风险预警也起到了积极作用。王颖称，根据国际市场经验，长护险制度中会普遍提供辅具租赁或购买服务，建议我国未来探索将长期护理相关智能化服务和支持性辅助器具等纳入长护险支付范围，形成“人机协同”服务模式。