怎样养老才能让家庭的福祉最大化

随着中国人口结构的迅速老龄化，养老已经变成了一个重大的民生和经济问题。“十五五”规划建议中提出要“积极应对人口老龄化，健全养老事业和产业协同发展政策机制”，说明养老已经变成了国家战略中的重要一环。规划中强调要“发展医育、医养结合服务。推行长期护理保险，健全失能失智老年人照护体系，扩大康复护理、安宁疗护服务供给”，具体给出了一套行动方案。

那么，这个建议方案的底层逻辑是什么？为什么要把照护失能失智老年人放到一个核心位置？长期护理保险又起到什么作用？本文试图给出一个分析和答案。

如果老人的身心都是健康的，其生活状态和普通成年人没有太大的区别。养老的真正挑战，往往出现在老人头脑或身体部份失能的阶段，必须有他人的照护才能正常生活。

艰难的抉择：谁来照顾失能老人

人口老龄化正不断加速。截至2023年底，我国60岁及以上老年人口已达2.97亿，占总人口的21.1%。未来的三十年，老龄化趋势将逐步走向高龄化。根据人口学家基于第七次全国人口普查数据的预测，80岁及以上高龄老人规模将从2020年的3580万增长至2050年的近1.5亿。

随着年龄的增加，老年人慢性疾病患病率提高，尤其进入高龄期后老年人的重病比例会明显提高。同时，罹患慢性疾病的老人健康状况堪忧，失能老人规模不断扩大。根据民政部数据，2021年我国失能老年人约3500万，占全体老年人的11.6%，老年人患病率是总人口平均水平4倍，带病生存时间达8年以上。据测算，到2035年我国失能老年人将达到4600万，到2050年将达到5800万。

在养老的服务体系中，失能老人的照护问题是最突出、最严峻的挑战。失能老人对照护服务的依赖程度大幅上升，对家庭照护与机构照护的需求急剧增加，但相应资源却仍然面临短缺与质量参差等困境。与之相比，自理能力较好的“活力老人”的服务需求虽然具备一定的市场空间，但并非当务之急。

我国以居家养老为主，家庭成员是照护失能老人的最核心群体。家庭照护需要花费大量的时间和精力。华东师范大学家庭照护研究团队的调研数据显示，40.1%的家庭照护者每天花费1~4小时照护老人，更有22.7%的家庭照护者每天的照护时间超过10小时。

复杂的、高强度的照护需求给家庭照护者带来了压力和挑战。首先，家庭照护者需要承担照护责任长达几个月到十几年，许多照护者有全职工作，需要艰难平衡照护与事业的双重压力。其次，老人的照护需要大量的医学和护理知识，不当的护理往往给老人带来健康风险。此外，照护者长期的焦虑、倦怠与社会隔离产生的心理压力同样不容忽视。

为避免“一人失能，全家失衡”的困境，有必要评估家庭照护的成本和收益。家庭照护的核心优势在于情感接受度高，但是提供照护的家人也要面对三大痛点：家庭面临的经济负担、护理专业能力的学习成本、照护亲人产生的心理压力。无论是照护者因照顾老人放弃的工作收入、职业发展机会、个人时间，还是面对老人痛苦而内化的精神冲击，有的显性有的隐性，都是实实在在的成本。不同的家庭情况，收益和成本的权衡会差异很大。

对于需要频繁的医疗护理的老人（如插管、康复训练等），照顾不周会让老人陷入痛苦和危险。在这种情况下，即使家人出于亲情希望自己照护，出于对老人健康的考虑也应当选择机构。

总而言之，选择谁来照护失能老人并不是一件容易的事，必须在情感价值、经济成本、专业需求和精神压力之间权衡取舍。

机构也不是万能的：专业与陪伴两难

随着老龄化和家庭趋于小型化，大量病弱老年人的日常照料和护理问题成为社会难题。家庭因为受限于专业程度、精力和时间，对专业护理、日间照料和托管服务的渴求日益增加。因此，通过养老机构的专业化服务分担家庭内部养老的压力，不仅满足老年人群体的需求，也在增加全社会的福祉。

健康状况堪忧是老年人入住养老机构的主因，机构照护的优势在于可以提供专业的服务，解决家庭无法完成的失能老人的医疗护理和康复需求。对于护理需求较高的养老机构，会配备一系列专业的人员，包括常勤医生、药剂师、营养师、护理人员、看护人员、机能训练指导员等，并满足护理人员与入住者的比例要求。这种多专业团队配置，保证养老机构能为老人提供从医疗、康复到生活照料的全方位、标准化专业服务，是家庭照护完全无法比拟的。

然而机构照护不可避免的问题是老人情感上难以接受和家人的分离。老人普遍还是倾向居家养老，住养老机构存在心理落差。此外，养老机构一般只能提供常规的、基础的医疗服务，大病和急病就医还需要和家人协同前往综合医院和专科医院。

失能老人照护的最优解必然是家庭和养老机构相互配合的一种范式。如果养老机构地处偏远，优质医疗资源的协同将存在卡点，只能居住身体健康的活力老人，建设类似旅游地产的康养社区。但是针对失能老人的养老机构，必须围绕着医院和家庭，一来邻近医疗资源可以及时就医，二来方便家人探望享受天伦之乐。

养老的资金池：资产套现和社会分摊

无论老人的养老范式具体是什么，都需要花钱。养老的钱从哪里来？不仅需要积累财富，也需要流动性。老年人的流动资产在退休后大幅缩减，但是往往会积累房屋等固定资产。以房养老是发达国家常见的养老模式，老年人将自有房屋产权出售或者抵押给金融机构，换取定期的现金流或者养老服务。通过资产套现的方式，老年人可以保持晚年的生活质量。

美国以房养老模式以反向抵押贷款体系为标杆，其中政府主导的HECM是最受欢迎的反向抵押贷款产品。HECM面向年满62岁并且拥有住房产权者，可以获得的贷款金额根据房主年龄（年龄越大，可贷金额越高）、当前市场利率、房产估值确定。资金的领取方式有一次性提取全部金额、定期固定领取、开通信用额度随时支取等。美国消费者金融保护局（CFPB）的数据显示，截至2023年底，美国HECM贷款余额超1200亿美元。贷款所获取的资金62%用于支付日常生活开支，24%用于偿还房贷，14%用于医疗或家庭改造。

新加坡将以组屋为主的住房制度与公积金制度结合，形成了独特的以房养老模式。组屋是新加坡建屋发展局（HDB）提供的公共住房，许多新加坡退休老年人都拥有组屋，主要有三种方式补充退休收入。最普遍的方式是年长家庭将自有组屋整间出租或出租空余房间。据HDB的数据，截至2024年底，有19750个55岁以上的住户出租整间组屋，另有41500人出租房间。此外，还有两种方式在房屋套现的同时可以获得政府补贴。

第一种是乐龄安居花红计划，主要针对“大屋换小屋”的低收入年长家庭，置换住房的净收入补充退休账户，每填补2新元，政府给予1新元的花红。填补上限为6万新元，最多给予3万新元的花红。此外，如果置换到二居室或者更小的组屋，政府额外给予1万新元的花红。第二种是屋契回购计划，主要针对“原屋养老”的低收入年长家庭，把出售部分剩余屋契给HDB，所得的净收入补充退休账户。根据HDB数据，参与该计划的家庭中，约九成得到了10万~30万新元填补退休账户，获得政府7500新元至3万新元的现金花红。

除了资产套现的方式获得养老流动资金，另一种方式是社会分摊，通过引入社会保险机制让全民共同承担养老照护责任。日本在2000年建立介护保险制度，成为养老制度发展的关键转折点，对养老产业产生深远影响。介护保险制度强制要求40岁以上的国民缴纳保费加入，保费根据收入水平确定。介护保险提供的照护服务面向两类人，一类是65岁及以上的老年人，另一类是40~64岁的特定慢性疾病患者（癌症、类风湿性关节炎、中老年痴呆等16种疾病导致失能）。个人只需支付总护理费用的10%（高收入者为20%~30%），其余费用由中央和地方财政以及介护保险共同承担，其中中央和地方财政公费承担50%（中央25%，都道府县12.5%，市町村12.5%），介护保险的保险费承担50%。

从国际经验来看，资产套现和社会分摊构成了养老的流动资金池，以房养老是个体选择，而社会分摊则需要政府的制度支持。2014年起，我国的长期护理保险试点稳步推进，目前已经有49个国家级试点城市，参保人数达到1.8亿人以上，享受待遇人数约134万人。

最好预防失能：开始健康的生活方式

对于失能老人来讲，即使有天下最好的照护，也是痛苦的。老年生活要想幸福，身体康健、避免失能才是最好的方法。健康和个人的长期生活习惯紧密相关，全球顶级医学期刊的多份研究都表明：步入中年时期正是健康干预的黄金阶段，可以通过综合管理饮食、限制烟酒、积极运动和控制体重，显著降低慢性病风险并延长寿命。

北京大学与中国疾病控制中心团队通过对近50万人平均11.1年的随访发现，不吸烟、适量饮酒、健康饮食、积极运动、保持健康体型，这5种健康生活方式有助于延长人群在30岁时的预期寿命。相比只采取0~1种健康生活方式，采取全部的5种健康生活方式的人群，全因死亡风险降低62%，心血管死亡、癌症死亡、慢性呼吸疾病死亡风险分别降低63%、53%和70%。相对应的，采取全部的5种健康生活方式的人群，30岁之后的预期平均寿命也有所提升，女性的预期平均寿命可延长8.1岁，男性的预期平均寿命可延长8.8岁。

美国和欧洲的长期跟踪研究也有相似发现。《美国心脏协会杂志》发表的一项随访28年的研究发现，不管是否药物治疗，坚持从不吸烟、多运动、健康饮食、限酒、保持健康体型的健康的生活方式，能够预防大约40%的过早死亡。《欧洲预防心脏病学杂志》上发表的一项研究也证实，即使已经是高血压患者，如果遵循4种健康生活方式——包括保持健康体重、不吸烟、规律运动、健康饮食，无论遗传风险高不高，其罹患冠心病和中风的风险均会显著降低。

事实上，新加坡和日本作为健康长寿的典范国家，多年来长居全球人均寿命前列，这和两国一直推行健康的生活方式密切相关。2024年的《世界卫生统计》显示，日本是平均寿命最长的国家，为84.5岁，新加坡紧随其后，为83.9岁。

世界卫生组织（WHO）的发现与上述跟踪研究和各国的实践不谋而合：个人的健康和寿命水平，有高达60%取决于生活方式，15%取决于遗传，10%取决于社会因素，7%取决于环境影响，而只有8%取决于医疗条件。可见，健康水平和个人的长期生活习惯息息相关，尽早开始良好的生活方式，可以提升健康水平，避免陷入失能的困境，安度晚年。

（刘劲系长江商学院教授，于艾琳系长江商学院研究员）