上海“医保定额报销”新政落地，集采非中选原研药价怎么变

在国务院发文明确“加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同”一个月后，上海自5月1日起率先启动了一项地方性的集采新规：一方面，对同一通用名、同一剂型的药品，无论是原研药还是仿制药，也无论集采中选与否，均采取集采中选价作为医保支付标准；另一方面，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不再作出要求。

在受访业界人士看来，以“医保定额报销”的模式来支付集采未中选产品，可以避免医保基金对高价药的“隐形补贴”，提升医保制度的公平性，在其他“三医”政策协同下，同时可以避免医疗机构“一刀切”地执行集采政策，为医疗机构尤其是基层医疗机构合理配置和使用未中选药品“松绑”，满足不同患者合理需求。

长期来看，建立与集采中选药品价格相协调的同通用名非中选药品的医保支付标准，还会提高中选药品在处方药市场的覆盖面，引导未中选药品价格逐渐回归合理水平，倒逼未中选原研药梯度降价，推动原研药企主动参与集采竞价，最终促进药品市场的公平竞争。

引导未中选原研药价回归合理区间

上海医保局4月下旬发布《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》（下称《通知》），备受业界关注。

根据《通知》，对纳入医保目录的第十一批集采药品，除限适应证报量的5个药品外，原则上按通用名（含剂型）确定药品的医保支付标准。上海参保人员使用价格高于支付标准的药品，支付标准以内部分由参保人员和医保基金按政策规定分担，超出支付标准的部分由参保人员个人现金自负，并纳入分类自负范围。

也就是说，随着5月1日新规落地，医保只以集采中选价作为支付标准。选择高价药品，当地参保人就要多自付；选择低价药品，当地参保人则可以少自付。

“以集采中选价为医保报销上限，从源头上避免了医保基金对高价药的‘隐形补贴’。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，从按比例报销，转向厘定同一通用名药品医保支付的“天花板”，有助于挤出药价虚高水分。

此前，《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》等相关文件已对确定集采药品的医保支付标准提出系列要求，总体原则为以中选价格为基准确定医保支付标准。对价格与中选价格差距较大的非中选药品，渐进调整医保支付标准直至与中选药品医保支付标准趋同，以实现中选价格与医保支付标准协同。

今年4月国务院办公厅发布的《关于健全药品价格形成机制的若干意见》进一步明确，加强医保支付标准与集中带量采购中选价格的政策协同，对医保目录内纳入集中带量采购的同通用名药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。

截至目前，我国已完成了11批国家药品集中带量采购，纳入490种药品。药品集中带量采购是促进药品领域公平竞争的市场化手段。但长期以来，针对非中选药品的医保支付标准，各医保统筹地区结合当地基金筹资和支付水平，具体治理做法不一。部分集采中选药和非中选药的药品价格差距较大，在医保基金按比例支付的背景下，一定程度上削弱了集采政策效果。

天津大学医学部药学院教授吴晶等去年在《中国卫生经济》上发表题为“集中带量采购非中选药品医保支付标准确定规则的实证探索”的研究文章，该文称，第一、二、三批集采非中选药品最高价格与同通用名最高中选价格比值的最高值分别为36.4、44.6和34.5。共29种药品比值达10倍及以上（占比25.9%），涉及心血管、抗感染、消化道和代谢等8个疾病领域。

该研究同时发现，在综合考虑市占率等因素之后，最终筛选出的26种药品中，有21种药品的非中选最高价格产品为原研药，各原研药在其同通用名（含剂型）集采药品的市场份额中平均达16.1%。

在上海启动这一改革之前，河北已明确“以中选价格作为医保支付标准”的非中选药品医保支付标准确定规则。当地相关政策规定，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准，医保基金按相同的支付标准进行结算。

之所以要转向“按统一标准定额报销”，河北省医保局相关负责人曾在接受第一财经专访时表示，医保支付标准能够让所有参保人都能享受到同等的待遇，从而提高医保基金的使用效率和医保制度的公平性。

从市场走向来看，多名受访业界人士均认为，患者“用脚投票”，在自费比例抬高后，后续愿意继续购买高价药的人群会有所减少，医患双方在用药选择上将更趋理性。

“既往欧美国家的实践显示，个人自费比例大幅上升后，原研药企会遭遇客源持续流失，进而倒逼原研药企的阶梯式降价。”医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉第一财经。

金春林认为，在我国集采常态化扩面的背景下，如果对未中选药品采取“医保定额报销”的规则，原研药企将很难复制此前在集采中通过主动弃标以换取更高营收的策略，相关药企后续主动参与集采竞价的积极性有望提高。

“鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理的价格。”上海方面在《通知》中也提到。

将选择权留给医生，推动原研药下沉基层

除了挤出未中选原研药不合理“溢价”，上海新政也为未中选原研药的院内合理使用打开政策空间。在支付政策的激励约束下，临床合理用药和分级诊疗有望得到更好满足。

《通知》在“医保定额报销”新政的配套措施中提出：鼓励医疗机构优先采购并使用价格不高于医保支付标准的药品，不因使用此类药品而核减相关病组的DRG/DIP支付标准及医疗机构总额预算指标。

金春林认为，该举措有助于“卸下公立医院担忧医保额度的包袱”。

他解释说，在医保总额预付、DRG/DIP付费等政策约束下，医保控费一直是公立医院慎用原研药的主要原因。为了避免占用更多医保额度，拖累医院控费指标完成，医院引入原研药的动力不足。在此次上海新政下，相关原研药的高价部分也不再被纳入医保支付范畴，公立医院对“原研药‘吃光’医保额度”“拖累DRG/DIP控费”等担忧也会随之减少。

“但也不能片面理解成医院会多开原研药。”金春林认为，新政的初衷是希望公立医院在有序推进和保障集采任务的同时，避免政策“一刀切”，对非中选药品实施更为弹性的管理，更好满足临床上的个体化需求。

一方面，《通知》提出，医疗机构通过合理用药产生的医保结余费用，在DRG/DIP清算时按规定留用，用于激励其优化诊疗路径、合理控制成本；另一方面，在医保控费之外，公立医院还面临次均费用、中选药品使用量等考核，以及非中选原研药品销量异常增长等监管。

针对部分医院存在原研药“进不了院”的问题，国家医保局副局长施子海4月中旬在国新办举办的新闻发布会上也明确提出，指导医疗机构按规定和报量优先使用中选产品。在集采协议外，医疗机构可以使用其他的非中选产品，包括原研药，避免临床选用过程中的“一刀切”，更好地满足患者多元化用药需求。

而聚焦上海，患者在基层医疗机构使用原研药的需求有望被重点惠及。

一名长期为家中老人购买某款原研抗凝口服药物的上海市民告诉第一财经，近两年来，对于有长期使用原研药需求的慢病患者，当地社区医院的处方路径已较为通畅。“依据上级医院的长期处方，家属前往社区医院定期续药和取药即可，社区医院也会根据基层患者的处方需求去动态增补。”

《通知》进一步对基层医疗机构使用集采未中选药品的考核标准和报销比例，作出优化。

根据《通知》，基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。

《通知》同时提到，基层医疗机构使用乙类药品参甲支付（医保支付标准以下费用全额纳入支付范围，患者不执行分类自负），保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗。