国产CAR-T、阿尔茨海默症用药冲刺医保，7款商保创新药“转道”

尽管首批商保创新药目录落地效果不及预期，但相比"进商保"，部分药企更看重借该目录实现"进院"，并以此拉动销售、积累真实世界证据，为药品最终纳入基本医保争取缓冲时间——这套打法在今年"国谈"中得到更充分体现。

29日，国家医保局公布了通过“2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商保创新药目录调整”形式审查的药品清单。

第一财经梳理发现，在通过基本医保初步形式审查的目录外药品名单中，去年的首版商保创新药目录中的7款高价药均以"目录外条件五"顺利过审。其中包括两款阿尔茨海默症治疗用药——仑卡奈单抗注射液和多奈单抗注射液；跌破“百万抗癌药”门槛，定价99.9万元/针的国产CAR-T纳基奥仑赛注射液；去年5月才附条件获批的双特异性抗体注射用泽尼达妥单抗，罕见病用药那西妥单抗注射液等。

“目录外条件五”即纳入《商业健康保险创新药品目录（2025年）》的药品。

国家医保局表示，今年有一些价格较为昂贵、可能超出基本医保保障能力的药品通过了基本医保目录初步形式审查，仅表示该药品符合申报条件，获得了进入下一个环节的资格。这类药品最终能否进入基本医保目录，还需要经严格的专家评审，以及后续的独家药品谈判、非独家药品竞价等程序才能最终纳入目录。

与此同时，今年申报商保创新药目录的创新药数量显著低于首年。2026年通过商保创新药目录形式审查的创新药有54个，这一数据相较于去年 出现“腰斩”。2025年共计有121个创新药通过了商保创新药目录的形式审查。

和去年一致的是，不少药品同时申报了基本医保目录和商保创新药目录。但不同的是，更多药品为“踩点申报”。比如，国产抗失眠新药法赞雷生片今年5月刚刚获批上市，药监部门尚未发布药品有效性报告；又如盛迪医药的环孢素滴眼液只完成了技术审评，尚未上市。

另外值得一提的是，今年国家医保局还首次将通过商保创新药目录形式审查的药品及适应证分为目录内和目录外。

具体来说，11款药以“老药新增适应证”被纳入今年商保创新药形式审查名单。换言之，该药已有适应证被纳入基本医保目录，今年因新增适应证而申报商保创新药目录。

第一财经注意到，这其中也不乏有“在6月10日前完成技术审评，但尚未获批上市”的新增适应证。另外，还有的药品在中国大陆的首次上市时间已超过15年，并在近两年转为基本医保常规乙类药品管理，也即相关药品可能已经失去了一些“国谈药”“进院”利好政策。

“这些趋势基本符合业界预期。”一名受访商保专家表示，在首版商保创新药目录落地过程中，目录内药品在"进院"与"进商保"两端呈现出明显的分化态势。最典型的两类代表分别是CAR-T和阿尔茨海默病用药：前者在过去一年中虽获更多地区惠民保单独设置的高额药品保障责任，但使用场景仍以院外为主；后者则是商保创新药"三除外"（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围）进院政策的主要受益者，却因存在滥用风险，商保端的纳入进展并不理想。

“有的商保创新药生产企业反映，2026年1-4月药品销量与去年同期相比增长了80%，主要是通过院内处方实现的。从国家医保局调研对接的相关数据来看，部分商保创新药目录的进院速度并不差。” 浙江省医疗保障研究会副会长王平洋近日在接受第一财经采访时也提到。

目前，针对商保创新药，国家和地方医保部门明确要求医疗机构的配备工作原则上参照医保谈判药品执行，浙江、北京等地在国家医保局“三除外”政策的基础上进一步明确“商保创新药目录中的创新药应用病例不纳入住院费用按病组支付（DRG）范围”或符合条件的商保创新药优先考虑纳入“DRG付费新药新技术除外支付名单”，对住院病例使用该创新药的费用单独按实结算，不占用医保打包支付中对应病组额度。相较于特例单议的救济渠道，业界普遍认为，这些针对商保创新药目录的政策设计，更有利于提高临床医生的使用高值自费药的预期。

前述商保专家认为，如果简单地将商保创新药的申报数量“缩水”等同于药企积极性减弱，可能有失偏颇。

他提到两点原因：第一，商保创新药的核心申报条件为近五年获批上市（或已完成技术审评）的新通用名药品。在2021年-2025年上半年上市的创新药，不少已在去年进行了首次商保创新药目录申报或“双申报”。经历了第一年的“试水”，一些被淘汰的创新药今年可能不再申报商保创新药目录。今年的申报主体不少是近一年上市新药，这也可以从侧面反映创新药企对于商保创新药目录仍抱有期待。整体来看，今年“国谈”两大目录申报的适配度更高。

国家医保局也提到，总体上看，今年申报药品的数量和通过形式审查的比例都高于往年，这一方面体现了我国医药行业蓬勃发展，新药上市数量持续增加，医药企业高度重视、积极参与药品目录调整，另一方面也说明企业对目录调整规则的理解更加清晰、行为更加理性，一些多次申报均未通过形式审查的品种本次未再进行申报。

前述商保专家给出的第二点解释是：药企申报商保创新药目录的核心诉求始终是提升市场销量。当前商保，尤其是惠民保，对创新药的实际支付规模十分有限。在此背景下，创新药企申报该目录的考量已不再局限于商保赔付的单一路径，而是更多寄希望于借此获得“进院”优待，提升临床认可度与知晓度，并最终通过积累真实世界证据，冲刺基本医保目录，从而实现销售的实质增长。

从医保对药品销售的带动作用来看，纳入商保创新药目录从销售数量上无法与纳入基本医疗保险目录的情况相比。镁信健康和中再寿险发布的《2026中国创新药械多元支付白皮书》显示，2025年中国创新药的销售额为1950亿元，其中基本医疗保险支付905亿元，占比46.4%，个人支付893亿元，占比45.8%，商保支付152亿元，占比仅7.8%。

相较于积极谋求“进院”和“进医保”的药企，多名受访业界人士均认为，保险公司对商保创新药目录的短期落地效果持更为保守的态度，其核心制约体现在“开源节流难”与“折扣兑现难”两个方面。

首先是“开源”“节流”均面临瓶颈。 理论上，保司可根据产品形态自主将目录内药品纳入保障范围，但商保创新药目录的“创新性”与传统商保特药目录的“适保性”存在错位。除承担一定民生责任的惠民保外，中高端医疗险、团险等产品，尽管保费规模更大、产品逆选择风险更小，但并不会过多参照这一行业目录。而惠民保自身也面临参保规模下滑、保费增长放缓的困境。在惠民保特药目录趋势性扩大的背景下，单个特药的可支付空间正被不断压缩。另外，由于多数保险产品以自然年度为运营周期，商保创新药目录颁布时，相关产品已完成发布，无法中途调整赔付责任，这一时间错配问题目前仍在存在。

其次是“折扣”难以实质性落地。通过商保创新药目录协商，药企虽承诺给出15%-30%左右的支付折扣。但受制于金融监管要求，加之药企对“药品折扣”的合规性愈发谨慎，这使得这部分折扣难以直接以现金形式兑付。至于能否通过提供增值服务、捐赠保单等方式间接返还，业界目前仍存争议。近期，浙江宁波等地尝试通过搭建有官方背书的第三方平台，以推动药企折扣合规注入保司账户，但这些地方性探索距离真正落地仍需时日。