医保“十五五”定调“真创新”，医药产业迎价值导向新周期

未来五年，我国医药产业将迎来价值导向的新周期。

“全链条支持创新药”已经写入了国务院《国民健康“十五五”规划》；在《全民医疗保障“十五五”规划》（下称“规划”）中，国家医保局再次明确了支持医药创新的重要举措。

8月19日，国家医保局发布规划，部署了一套完整覆盖数据、目录、定价、支付、商保、出海在内的全周期创新支持体系。

两份“十五五”重磅文件形成政策合力，将“支持医药创新”从单点政策扶持升级为体系化、制度化的战略布局。医保作为中国医药领域最大的战略购买方，正在用价值导向的“指挥棒”，重塑从研发到使用的全链条生态。

“十四五”期间，我国累计将516种药品新增纳入医保目录，其中，创新药167种（主要是1类创新药）。创新药从获批上市到纳入医保的时间从过去的5年左右缩短至1年左右。“十五五”期间，这套全周期创新支持体系将继续发力。

第一财经记者注意到，“十五五”医保支持医药创新的举措主要集中在六个方面：数据开放、目录统一、定价自主、支付改革、商保补位、出海平台建设。具体而言，就是用数据赋能研发决策，用目录统一降低市场门槛，用价格机制引导价值导向，用支付改革为创新留空间，用商保补位构建多元支付，用国际平台助力出海。

医保数据向研发端开放

在数据方面，规划提出，发挥医保战略性购买作用，支持创新药高质量发展，加强“三医”信息互通与协同，推动医保数据资源开发利用，探索为医药创新研发提供必要的医保数据服务。

这一举措在2025年6月国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展的若干措施》中已有部署。该文件提出，依托全国统一的医保信息平台，做好疾病谱、临床用药需求等数据归集和分析，开发适配创新药研发需求的数据产品，支持医药企业、科研院所合理确定研发方向、布局研发管线。

值得关注的是药品追溯码的潜在价值。追溯码信息现在已经收集了几百亿条，海量的真实世界用药数据，可以帮助药企精准识别未被满足的临床需求、发现新靶点、优化研发管线布局，避免热门靶点扎堆的同质化竞争。

目前这一数据服务模式仍在探索中，但用数据赋能医药创新，从研发源头提升产业效率的方向已经明确。

支持高价值创新药自主定价

在目录方面，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，按程序将符合条件的创新 药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录。要在国家药品目录的基础上，规划提出，实现医疗服务项目和医用耗材医保目录省级统一规范，制定国家基本医疗保险医疗服务项目和医用耗材目录。

这意味着，过去各地耗材和医疗服务项目支付标准不一、企业跨区域市场准入成本高企的局面将逐步改变。统一的目录体系将降低创新产品进入医保的制度成本，为新技术、新耗材的全国推广扫清障碍。

在定价方面，规划提出，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药，分别予以政策支持。

国家医保局在解读中提到，研究制定新上市药品首发价格形成机制，实行企业自评创新程度和临床价值，积极支持创新程度高、临床价值大的高水平创新药，在上市初期即可形成与高投入、高风险相符的价格，并在一定时期内保持价格相对稳定。

此外，医保局还在医疗服务价格方面探索“预立项制度”，根据临床需要和服务产出及时新增或优化价格项目。规划要求，用好现有项目兼容、附条件新增、重大创新绿色通道等新增价格项目渠道，促进高水平医疗创新技术和产品加快临床转化。

截至目前，国家医保局全部印发40批医疗服务价格项目立项指南，新增手术机器人、脑机接口、人工心脏等约180项新技术新产品相关价格项目。

此外，规划首次提出“完善特需医疗和国际医疗服务价格政策，促进多样化医疗服务供给”，为高端创新医疗服务打开了价格空间。

出海：搭建国际合作新平台

在支付方面，规划提出动态调整病种分组方案和支付标准，健全核心要素管理机制和配套管理机制。推动按病组 (DRG)和病种分值（DIP）付费融合发展。

国家医保局相关负责人表示，建立每两年调整一次的常态化机制，即将发布的3.0版分组方案已体现DRG和DIP融合发展思路。

在商保方面，规划在坚持“保基本”基础上，提出“完善商业健康保险创新药品目录”，鼓励商保和基本医保衔接互补、差异化发展。解读也提出，积极支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。

商保创新药目录的优势在于，不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，为高价值创新药开辟了基本医保之外的支付通道。同时，医保部门将继续推动与商保的数据共享和同步结算，“支持商保快赔直赔”。

在出海方面，规划还首次将“医保服务国家合作”列入重大工程，提出打造国家化药品、医用耗材交易平台，推广中国—东盟区域，医药交易（集采）平台模式，建设中国国际医疗器械交易（集采）平台、中国（新疆）—中亚中心药房、中国（宁夏）—阿拉伯国家医药交易（集采）平台、宁波中东欧医药交易（集采）平台等。发挥海南自由贸易港乐城国际医疗旅游先行区创新药械先行先试的政策优势，方便入境就医人群在中国使用全球药品。