药进医保，却报不了？国家医保局重申“对症报销”红线

创新药“进医保”的速度正在明显加快，但患者在报销时可能面临困扰：用了医保药，为何医保不报销？

这背后一大原因在于：部分医保药，尤其是国谈新药，有着医保报销的“限定适应证”，且药品医保适应证的更新节奏，往往滞后于临床指南和药品说明书内适应证的更新节奏。

截至8月20日，国家医保局已发布多批“医保智能监管‘两库’规则和知识点”公告，涵盖“药品区分性别使用”“药品限儿童使用”“药品限医疗机构级别”“药品限支付疗程”“药品限二线使用”等规则。其中，仅“药品限二线使用”一项的规则对应知识点明细就超过600条。

“两库”即医保基金智能审核和监控知识库、规则库。前者包含医保政策、药品说明书、诊疗规范等基础信息，后者包含基于知识库提炼出的“判定标准”，如什么情况合规、什么情况违规，由系统自动比对识别。国家医保局此前明确，各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

按照既定规则：一款创新药仅“二线适应证”被纳入医保目录，医生未提供一线药无效或不耐受的证据，就直接开具该药的医保处方，会被判定为违规行为。

目前，全国多地定点医药机构被要求将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，或对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块。在此背景下，一旦出现医生违规用药情境，可能直接触发医院处方管理系统的风险预警，如若继续违规，医生则可能在医院自查时和医保“飞检”时，面临事后追责。

换言之，医生开具处方时，需同时兼顾临床用药的合理性和医保支付的合规性。

第一财经注意到，在该局20日发布的最新一次公告中，新增了8种药品“药品限二线使用”规则。尤为值得注意的是，此次新增纳入药品，如2型糖尿病治疗用药替尔泊肽注射液和国产乳腺癌治疗用药吡洛西利片，均在今年上半年分别新增单药治疗和一线治疗适应证。也就是说，这些药品的治疗场景得到前移和拓展，但医保报销的红线却没有发生改变。

以替尔泊肽注射液为例，其治疗成人2型糖尿病适应症已被纳入2025年版医保目录，系第二个进入中国医保市场的进口GLP-1药物。今年2月，替尔泊肽注射液获得国家药监局（NMPA）批准成人2型糖尿病单药治疗适应证——用于在饮食控制和运动基础上，改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。基于此，医生将替尔泊肽作为2型糖尿病患者的一线用药，有了临床合理性证据。

但按照医保报销的适应证限制，该药为临床二线用药，只有患者在饮食控制和运动基础上，且接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳后，医生才能开具替尔泊肽注射液的医保内药品处方。

所以，医生如若按照新适应证开方，因超出医保备注的限制性报销范畴，药品费用仍需患者自付。

国家医保局在此次公告中明确表示：“使用了该药品，但没有一线药品使用无效或不能耐受的证据”，将被作为“两库”检出依据，也即属于违规使用医保基金的情境。

曾有多名接受第一财经采访的临床专家和药企人士表示，之所以医保基金监管对于药品适应证作出严格约束，与近年来医保飞检中屡屡发生“超适应证报销”问题不无关系。而“医生未证一线药无效，便开二线药”处方，恰恰是一类典型的违规行为。如果不从严约束，可能同时造成患者的过度医疗和医保基金的滥用。

与此同时，受访业界观点认为，“两库”细化并不意味着医生临床合理用药受到限制，而是旨在通过 “事前规则的嵌入式提示”，帮助医生从源头上厘清医保基金支付边界，避免事后追责的担忧。本质来说，“临床该不该用”和“医保该不该付”背后的逻辑不尽相同——药品新适应证要想跨越支付门槛，前提是其突破性临床价值和卫生经济学价值获得支付方认可。此外，近年来，越来越多的国谈新药通过“简单续约”程序，在未大幅降价下新增医保内的报销适应证，这也在一定程度上推动源头化解 “目录内有药，但医保不报”的问题。

国家医保局医药服务管理司相关负责人今年也曾公开表示，医保支付范围界定的是医保基金在什么情况下可以支付，不是限制医师临床用药。