参保人数七连降，如何巩固全民医保

当前我国基本医疗保险仍保持较高覆盖水平，但近年来参保人数持续下降，值得关注。

2019~2025年，城乡居民基本医疗保险参保人数连续七年下降，由约10.25亿人降至9.42亿人，累计减少约8300万人。同期，职工医保参保人数由约3.29亿人增至3.89亿人，增加约6000万人，但仍不足以完全抵消居民医保参保人数的减少。

长期稳定在95%左右的参保率，是我国基本实现全民医保的重要基础。全国基本医保参保总人数在2021年达到约13.6亿人的峰值后持续回落，按总人口口径估算，我国基本医保覆盖水平由2021年的约96.5%降至2025年的约94.7%，总体参保规模正在承压。

更值得关注的是，人口老龄化、灵活就业增加以及人工智能对传统就业岗位的重塑，正在削弱以稳定就业和工资缴费为基础的医保筹资能力。随着劳动年龄人口减少，职工医保参保增长可能转为下降，巩固基本医保覆盖面将面临更大压力。

这一变化恰逢我国医疗保障制度进入法治化新阶段。8月28日通过的《医疗保障法》明确，未参加职工医保且未享有其他国家医疗保障的公民应当参加居民医保，居民医保缴费标准应与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相衔接。如何把“应当参保”转化为居民“能够参保、持续参保”，已经成为配套政策必须回答的问题。

同样缴纳400元，低收入家庭负担更重

居民医保参保人数连续下降，首先要问谁正在退出、为什么退出。

湖南省医疗保障局2024年的调查显示，74.4%的受访者将“收入较少、缴费困难”列为不参保的首要原因。

居民医保个人缴费标准已由2003年的10元提高到2025年的400元左右。2019~2025年，个人缴费由250元增至400元，增长60%；同期财政补助由520元增至700元，增长约35%。

同样是400元，对不同收入家庭的意义完全不同。2024年，个人缴费相当于农村最低收入20%人群人均可支配收入的7.4%，在最高收入20%人群中则不足1%。居民医保按人收费，一个六口之家需要一次缴纳2400元。对高收入家庭，这或许只是一笔普通支出；对低收入、多人口家庭，却可能直接影响全家是否继续参保。《医疗保障法》要求缴费标准与居民人均可支配收入相衔接，但如果不同收入群体缴纳相同金额，这种“衔接”就不能只看全国平均收入，还必须看到不同家庭支付能力的巨大差异。

老年人尤其值得关注。在部分中西部省份，一年的居民医保缴费相当于两个月以上的城乡居民基础养老金，而在北京、上海仅相当于半个月左右。统一的定额缴费叠加悬殊的收入和养老金水平，结果是收入越低，实际负担反而越重。有研究估计，当个人年缴费超过450元时，一些地区老年居民参保率可能降至90%以下。

保费涨了，参保救助却没有及时跟上

我国一直通过医疗救助资助困难群体参保。新农合建立初期个人缴费仅为每年10元，不少地区的五保户、低保对象由医疗救助资金或地方财政全额承担个人缴费。随着城乡居民医保制度建立和个人缴费标准不断提高，资助政策也发生变化。

目前特困人员通常获得全额资助，低保对象、返贫致贫人口等主要获得定额资助。这意味着，部分困难群体仍需自行承担一定比例的保费。

如在河南郑州，符合条件的困难群体仅需缴纳80元即可参保，仅为标准缴费的20%；而在贵州、甘肃等西部省份，同样被认定为“需要救助”的群体仍需缴纳约300元，相当于标准缴费的70%~75%。居民医保实行年度集中缴费，资助比例较低的困难家庭仍可能面临较大的当期支付压力，影响持续参保。救助标准的地区差异还体现在对救助对象的认定范围上。以天津市为例，边缘低收入家庭可获得高达90%的缴费补贴；而在福州市，同类家庭可能完全得不到任何参保补贴。

当个人缴费不断提高，而参保资助没有充分覆盖低收入和低保边缘家庭时，定额缴费的累退效应就会率先在支付能力最弱的人群中显现。

将“应当参保”建立在“缴得起”的基础上

居民医保参保人数持续下降，反映出统一定额筹资制度与居民收入分化之间的适配性不足，也暴露出困难群体参保支持和财政保障机制仍有完善空间。《医疗保障法》明确居民“应当参保”，下一步的关键，是通过更公平的筹资和资助制度确保困难群体“能够参保”。

一是对低保对象实行全额参保资助。目前我国实行对特困人员参加居民基本医疗保险缴费实行全额资助、对低保人员按不低于保险缴费60%的比例资助的政策。建议将低保对象统一纳入居民医保缴费全额补助范围，由医疗救助资金与财政实行全额补助。

二是对其他低收入人口实行分档资助。建议对尚未纳入低保的低收入人群的参保缴费，实行部分或全额资助。低收入人群的身份认定，可以全国居民人均可支配收入中位数（下称“收入中位数”）的60%及以下为标准。2025年我国居民收入中位数为36231元，其60%为21739元或每月1812元。建议对低收入家庭参保资助分三档实施；对家庭人均可支配收入低于收入中位数40%、40%以上~50%、50%以上~60%的人群，分别给予100%、75%、50%的缴费资助；省级政府可结合地区物价、财政能力和现有低收入人口认定标准适当调整。对地方财政确有困难的省份部分地市，由中央与省级财政给予专项转移支付。

三是对老年居民医保缴费实行减免政策。建议对年满60周岁、未参加职工医保且未享受上述参保缴费资助的老年人，实行居民医保个人缴费减半；对其中70周岁及以上人员，可进一步提高资助比例，具备条件的地区可实行全额资助。

上述缴费减免和参保资助政策要长期稳定实施，需要建立与地区财力相适应的财政保障机制。未来，我国地方政府财政能力和提供基本医疗保障的能力将进一步分化。为此，要进一步贯彻落实中央关于加强中央财政事权的规定，强化中央财政的区域均衡责任，完善中央与省级财政分档分担机制，把城乡居民基本医疗保险资助和医疗救助作为中央与地方财政的共同事权落到实处。

《医疗保障法》的出台，为巩固全民医保提供了法治基础，下一步的关键在于将法律要求落到实处。只有让困难群体缴得起、保得住，才能将“应当参保”转化为稳定、公平的全民覆盖。稳住基本医保，不仅是保障民生，也是稳定居民预期、释放消费潜力的重要基础，归根结底是对人的投资。

（左学金系上海社会科学院原常务副院长兼经济研究所所长，汤胜蓝系昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任、教授）